申请人：______________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族，住_____________。联系方式：_________________。
法定代理人/指定代理人：______________。
委托诉讼代理人：______________。
被申请人_______________。
请求事项：
撤销_____________仲裁委员会_____________号裁决。
事实和理由：
_____________年__________月__________日，_____________仲裁委员会作出(_____________)_____________号裁决：_________________。
此致
_____________人民法院
附：______________仲裁委员会_____________号裁决书
申请人(签名或者盖章)
_____________年__________月__________日