委托单位名称：_____________
住所地：___________________
法定代表人或主要负责人姓名：________________职务：______________
受委托人姓名：__________________性别：_____________年龄：______________
工作单位：________________
住址：_________________电话：___________________
现委托_______________在我单位与_______________一案中，作为我方参加行政复议的代理人。代理权限如下：___________________
_____________年_____________月________________日
(委托单位公章)
委托单位法定代表人：_________________
或主要负责人签字：________________
受委托人签字：_________________
附：
1.委托权限授权是委托书最重要的部分。一般授权委托书只授予代理人代为进行行政复议程序的权利，而无权处分实体权利。在委托书上只需写明"一般委托"即可。特别授权代理，还授予代理人一定的处分实体权利的权利，如放弃、承认、变更行政复议请求、进行和解、提出、放弃、承认、变更行政赔偿请求等。特别授权要对所授予的实体权利作出列举性的明确规定，否则视为一般委托。
2.授权委托书须由委托人、受委托人双方签名、盖章。