甲方：_________(家长姓名)
_________________________________________(住址及联系电话)
乙方：_________(学生姓名)
_________________________________________(寝室号及联系电话)
经双方协商自愿，签定协议如下：
一、家教要求
甲方安排乙方自________年_____月____日至_______年_____月______日，对授课学生_________于每个星期的_________时间，在___________________地点，教授_________课程。时间和要求一经商定，双方必须严格遵守，一方有变故必须提前24小时通知另一方，并报勤工助学中心。
二、劳酬方式
甲方于每个月的____日，现金支付乙方上个月家教酬金_________元。(参考标准：对小学生，初中生，高中生一门课程的授课劳酬最低标准分别为_________元/小时，_________元/小时，_________元/小时。特长类家教劳酬和交通费用另算。)
三、工作及安全责任
在家教时间内，甲方必须保证乙方的人身安全及财产安全，乙方必须认真负责的授课，不得做与授课无关的事情。
四、工作纪律
乙方除收取协商劳酬外，不得收取甲方任何礼品，不允许在甲方家中就餐。乙方必须与中心保持联系，定期向中心汇报家教情况。
五、本协议一式三份，甲方，乙方，勤工助学中心各执一份，由勤工助学中心负责监督执行。
六、本协议未尽事宜，三方协商解决。
七、本协议自签定之日起生效。
甲方(签字)：_________ 乙方(签字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
签订地点：_________
(以下空白，不构成本协议的任何条款)