会议时间：年月日
会议地点：在市区路号会议室)
参加会议人员：
1、发起人(或者代理人)：
2、认股人(或者代理人：
备注：也可再补充说明会议通知情况及出席本次创立大会的发起人、认股人(及其代理人)共名(其中代理人名)，代表公司股份万股，占全部股份总额的%，本次创立大会的举行符合法定要求。
会议议题：协商表决本股份有限公司 事宜。
会议由发起人(或全体与会人员)选举作为创立大会的主持人。主持人宣布大会开始，并宣读了会议议程。会议依次讨论并(一致)通过了如下决议：
一、审议通过了发起人关于公司筹办情况的报告
发起人代表向大会作了公司筹办情况的报告，经与会人员审议，大会通过了该筹办情况的报告。其中，名赞成，代表股份万股;名反对，代表股份万股;名弃权，代表股份万股。(或者经全体与会人员表决，一致同意通过该筹办报告。)
二、表决通过公司章程
发起人代表向与会人员介绍了公司章程的起草经过和主要内容，经与会人员认真讨论，一致表决通过该公司章程(或者：与会人员提议将章程第____条___修改为___后，一致表决通过了该公司章程。或者：经与会人员的表决，赞成人数符合法定比例，通过了公司章程，其中名赞成，代表股份万股;名反对，代表股份万股;名弃权，代表股份万股。)
(公司章程如未获得通过亦应注明表决结果)。
三、选举董事会成员
发起人代表向大会介绍了董事候选人名单。经与会人员讨论后，以无记名投票(或举手)方式选举下列人员为公司董事：
1、选举 为公司董事，任期 年。其中，名赞成，代表股份万股;名反对，代表股份万股;名弃权，代表股份万股，赞成人数符合法定比例。
2、选举 为公司董事，任期 年。其中，名赞成，代表股份万股;名反对，代表股份万股;名弃权，代表股份万股，赞成人数符合法定比例。
3、选举 为公司董事，任期 年。其中，名赞成，代表股份万股;名反对，代表股份万股;名弃权，代表股份万股，赞成人数符合法定比例。
(注：如上述当选董事的得票率不同应具体注明)
同意上述人员 组成公司第一届董事会。
四、选举监事会成员
发起人代表向大会介绍了监事候选人名单。经与会人员讨论后，以无记名投票(或举手)方式选举下列人员为公司监事：
1、选举 为公司监事，任期三年。其中，名赞成，代表股份万股;名反对，代表股份万股;名弃权，代表股份万股，赞成人数符合法定比例。
2、选举 为公司监事，任期三年。其中，名赞成，代表股份万股;名反对，代表股份万股;名弃权，代表股份万股，赞成人数符合法定比例。