申请人：_________________、性别____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份证号码____________、联系电话____________。
被申请人：_________________、性别____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份证号码____________、联系电话____________。
申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为，向_________________机关提出复议申请，要求_________________。
事实及理由：
_____________________________________________________________________________________
此致
申请人：_________________(签名或盖章)
_____年_____月_____日
附：_________________
1.申请书副本_________________份;
2.证据_________________份。