xx市（区）社会保险管理中心：
本人（身份证号码）需将在xx市缴纳的社会保险金（养老/医疗）转出xx市，因故不能亲自前去贵中心办理，现委托（身份证号码，联系电话：）代为办理转出手续。
本人联系电话：
本人户籍类型：城镇□农村□
本人户籍地邮编：
委托人（签字按指印）：
x年xx月xx日