臂丛颈丛联合神经阻滞用于锁骨骨折内固定术的临床研究

２０１４年３月　第３期　杜金平　：ｌ舞需秘ｌｌ蠢瘭　臂丛颈丛联合神经阻滞用于锁骨骨折内固定术的临床研究　（惠水县人民匿院　贵州　惠水　５５０６００）　【摘要】　目的：探讨臀从颈丛联合神经阻滞用于锁骨骨折内固定术的临床效果，并分析联合神经阻滞的可行性、安全性及有效性。方法：选择本院接受锁骨骨折手术　的患者共１３５例，采用随机数字表法将患者均分为３组，对Ａ组患者采用颈浅丛神经阻滞麻醉，对Ｂ组患者给予肌间沟臂丛神经组织麻醉，对于ｃ组患者给予臂丛颈浅从　联合神经阻滞麻醉．所有患者均不使用肌松剂，对比三组患者对麻醉的满意程度及不良反应。结果：三组的阻滞范围及阻滞深度均符合手术需要，但发现臂丛颈丛联合神　经阻滞用于锁骨骨折内固定术ｔ麻醉效果明显，且不良反应较少，能取得患者较高的满意度。结论；臂丛颈从联合阻滞用于锁骨骨折内同定术，简单易行，效果确切，是一　种有效安全有效的的麻醉方法，值得临床推广应用　【关键词】臀从｝颈丛；联合；锁骨骨折　神经阻滞　【中图分类号ＪＲ６１４．４．　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１ｏｏ５—００１９（２ｏ１４）Ｏ３—００５１一Ｏ１　锁骨骨折是常见创伤，对于这种手术临床有多种麻醉方法。如局部麻醉、全身麻　２．１　麻醉情况对比：通过三组患者在麻醉过程中，医师和患者的评定，结果　醉或者是采用神经阻滞。局部麻醉往往由于麻醉面不够广泛，达不到手术要求，一　如下：　般情况下不被采用；全身麻醉由于治疗费用高，不良反应多，也不是首选的麻醉方　法｝神经阻滞最为普遍，也是临床反应较好的麻醉方法。由于肩颈区是受颈丛和臀　从神经的双重支配，因此单纯的采用臀从或颈丛神经麻醉，麻醉效果并不明显，并且　在置入钢针时，病人会胀痛难忍，因此本文就臀从颈丛联合神经阻滞用于锁骨骨折　手术的麻醉效果进行分析和探讨，具体报告如下：　１资料与方法　裹１各种患者一般资料的比较　１．１一般资料：选取本院２０１２年１月一２０１２年１２月期间需要进行锁骨骨折　切开复位内固定术患者１３５例，年龄２Ｏ一５５岁，平均年龄为４１岁．其中男性患者８４　例，女性患者５１例，体重４　５～７　０　ｋ　ｇ。所有患者的手术时间均在４０分钟左右，采　用随机数字表法将所有患者均分为３组．每组共４５例患者。对于Ａ组患者给予颈　浅丛神经阻滞麻醉，Ｂ组患者给予肌间沟臂丛神经阻滞麻醉，而Ｃ组患者给予臂丛　颈从联合神经阻滞麻醉。对比两组患者的年龄、性　Ｕ、疾病类型、手术类型等基本资　料，差异性无统计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性，见表１。　１．２麻醉方法：①药液配制ｔ３组均使用０．７５　罗哌卡因２６ｍｌｍ＋０．９　生　注：Ａ、Ｂ组分别与Ｃ组比较，Ｐ＜０．０５　结果表明：臂丛颈丛联合神经阻滞用于锁骨骨折内固定术，麻醉效果明显，说明　理盐水２４　ｍ　ｌ配制成０．３９　罗哌卡因５０ｍｌ（不加入肾上腺素）。⑦麻醉方法：麻醉　联合阻滞的镇痛作用强于单纯使用颈从或臀从阻滞。　师准备鲁米那０．１ｇ、阿托品０．５ｍｇ于麻醉前３　０分钟对患者进行肌肉注射。患者　２．２并发症：对两组患者术后的并发症的总结如下：表３　进入手术室后，均需建立静脉通道。对患者的无刨血压、脉搏血氧饱和度以及心电　图进行检测，并给与吸氧处理。如收缩压低于基础值２０　，为低血压；吸氧条件下　ＳＰＯｚ＜９５　呼吸抑制。　衰３　３组患者不良反应发生情况比较　１．２．１　Ａ组患者：单纯颈浅丛神经阻滞麻醉：患者呈仰卧位，头转向对侧，。并　让患者的手臂紧贴身体，令患者抬头，确定胸锁乳突肌后缘。取其中点作为穿刺点，　画好标记（此点相当颈４横突处）。常规消毒皮肤．戴无菌手套及做局麻皮丘。用　６．５号短针头垂直刺入皮肤，略向足侧方向推进，深约２ｃｍ，寻找异感或突破感，回　抽无血或脑脊液后，注入罗哌卡因８ｍｌ，注药时食指重压肌间沟上部迫使药液向下　扩散。　注；Ａ组、Ｂ组分别与Ｃ组比较Ｐ＜０．０５　３讨论　虽然在进行部分常规的上肢手术时，臀从神经阻滞起到了较满意的临床效果，　但在锁骨手术中，尤其是在切皮、缝皮时，患者痛感明显，达不到较满意的效果，但颈　从神经阻滞在锁骨手术中进行剥离骨膜、复位固定等操作时，患者亦有较大反应，但　１．２．２　Ｂ组患者：单纯肌间沟臂丛神经阻滞：用三指定位法：患者去枕仰卧，　头偏向对侧，并让患者的手臂紧贴身体。锁骨上方的胸锁乳突肌、前斜角肌形成间，　从上述结果可以看到；无论是手术医师对阻滞效果的评估。还是患者切身的评定，ｃ　沿此间隙向外滑动，就可发现前、中斜角肌与肩胛舌骨肌共同形成的一个三角形间　组的麻醉阻滞效果均优于Ａ、Ｂ组。由此可见，单纯采用臂丛神经阻滞或者颈丛神　隙，此间隙的底部是肩胛舌骨肌，患者张大口时可感到此肌上下滑动，此间隙即为臂　经阻滞并不能完全满足麻醉所需，雨臀从颈从联合神经阻滞才是较安全有效的麻醉　丛肌间沟穿刺点，相当于环状软骨边缘第六颈椎水平。进行常规皮肤消毒，将注射　方法。通过临床观察发现：单纯臂丛神经阻滞在锁骨手术时麻醉效果不满意的主要　器沿前斜角肌外缘臂丛神经走行方向缓慢刺入，找到异感，阐抽无血、脑脊液、气　原因有以下三个方面：①锁骨周围附着组织及其皮肤区域不是由单一的臀从或颈　体，注入罗哌卡因４０ｍｌ并间断回吸　１．２．３　Ｃ组患者：臂丛颈浅从联合神经阻滞：先行臂丛神经阻滞，操作方法同　从神经支配。即锁骨皮肤表面是由发自Ｃ３～ｃ４颈浅从分支锁骨上神经支配，而锁　骨上附着的肌肉有三角肌、锁骨下肌、胸大肌是由臀从神经的分支腋神经ｃ５一Ｃ６。　Ｂ组，给药量为０．３９　罗哌卡因４０ｍｌ，１５分钟后进行颈浅丛阻滞，操作方法溶Ａ　锁骨下神经Ｃ５—６，胸前内外侧神经Ｃ５－－Ｔ１支配，而斜方肌、胸锁乳突肌是由副神　组，给药量为０．３９　罗哌卡因８ｍ｜。　经支配，也就是说明臀从神经的ｃ５一ｃ６神经根全面支配着深面肌肉等组织［２］。肩　区手术区域的皮肤主要支配神经为颈前从分支锁骨上神经，而臂丛神经则是主要支　１．３．１麻醉效果评价：本文所有参数采用多功能监护仪进行检测。包括　配锁骨周围的肌肉与筋膜。锁骨上神经科分为内侧支、外侧支与中间支，在肩部皮　ＮＩＢＰ、ＳｐＯｚ、ＨＲ以及ＥＣＧ。术后对患者进行为期７２ｈ的随访，以了解在术后是否　４］　发生并发症。按照国内外的相关研究后的效果评定等级，可分为以下：Ｉ级ｚ优一阻　肤与胸前区中广泛分布。［３、②锁骨骨折后主要表现为局部肿胀、皮下淤血、压痛神经鞘内出现水肿，影响药　滞范围完善、全面，患者没有感觉到疼痛，在手术过程中保持安静，不需要其他麻醉　物的弥散。并且由于有畸形，并于畸形处触到移位的骨折断端造成麻醉定位及操作　药物，为手术提供了良好的条件；Ⅱ级：良一阻滞范围不全面，患者在手术过程中有　的困难。若采用臂丛颈丛联合神经阻滞麻醉范围广，包括颈、肩、锁骨及上肢，取长　不适表情，能轻微感觉到疼痛，不需要其他麻醉药物或者辅助药物才能顺利完成手　并且使患者免于术中的牵拉疼痛。　术；Ⅲ级：欠佳一阻滞范围不完善、不全面。患者是手术中出现呻吟及躁动，能感觉到　补短，为手术提供良好的麻醉基础，颈丛臂丛联合阻滞具有较为显著的麻醉效果，尽管在麻醉的过程中需要两点穿　比较严重的疼痛，必需使用镇静及镇痛药才能完成手术，即时术中情况有所改善，但　刺注射，但由于所使用的局麻药剂量小，并发症的发生率不增反降低，也已证实了这　仍不够理想ＩⅣ级：差一患者对于手术刺激完全不能够接受，麻醉失败，或者需要采　种麻醉疗法的安全性。臂丛颈从联合阻滞用于锁骨骨折内同定术．简单易行，效果　取其他的麻醉措施才能完成全程手术　麻醉效果评估由手术医师、患者共同　确切，安全性及有效性均有了很大提高，且与全麻相比大大减少了对患者的生理干　评定。［１］　扰，节约患者费用，一种较好的麻醉方法，值得在临床推广应用。　１．３．２不良反应：依据患者手术麻醉情况，记录患者在麻醉中是否产生相关　１．３评价标准　的不良反应，如膈神经及喉返神经阻滞、椎管内麻醉、霍纳综合征、气胸以及局麻药　中毒等。　１．４统计学方法：采用ＳＰＳＳ１８．０软件对本文所有数据进行统计学分析，计量　参考文献　［１３步宏．臂丛联合颈浅丛阻滞与臂丛阻滞在锁骨骨折内固定术中麻醉效果的比　较［Ｊ３．中国保健营养（中旬刊），２０１２，（７）：２５１—２５１　［２］　庄收良．曾因明，陈伯銮．现代麻醉学［Ｍ］．第３版．北京ｔ人民卫生出版社，　２００３：１０６０—１０６２　资料采用（　士ｓ）表示，并进行单因素方差分析，对于本文并发症发生率使用　，组间　对比采用Ｘ　检验，以Ｐ＜０．０５作为差异性具有统计学意义的标准。　２结果　［４３范琳。谷建华，孟明华．颈臂丛联合麻醉应用于锁骨骨折内固定术３Ｏ倒的临床　对臂丛颈丛联合神经阻滞用于锁骨骨折内固定术的效果的分析，可分别以在术　观察［Ｊ］．哈尔滨医荮，２０１０，３Ｏ（６）：２６—２７　中麻醉情况的对比和术后并发症两个方面考虑，其中对生命体征的影响及镇痛作用　［３］徐恩多．局部解剖学［Ｍ３．４版．北京：人民卫生出版社，１９９７：２５－－４９　的强弱两方面进行分析。