腹腔镜胆囊切除术严重手术并发症的预防

腹腔镜胆囊切除术严重手术并发症的预防

摘要 目的：探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）并发症及预防处理方法。方法：对1901例良性胆囊疾病患者行LC，术前选择性地行ERCP，术中胆道造影、超声等影像学检查。结果：发生各种并发症19例（1.0%），其中胆管损伤13例（0.7%），腹腔出血4例（0.2%），胆漏2例（0.1%）。结论：胆管损伤，腹腔出血，胆漏是LC的主要并发症，重视术前、术中影像学检查，慎重细致的手术操作，是预防胆道损伤等严重手术并发症发生的重要因素。

关键词 腹腔镜胆囊切除术 并发症 预防

AbstractObjective Laparoscopic cholecystectomy （LC） and prevention of complications of treatment.Methods Of 1901 cases of patients with benign gallbladder diseases LC,the line of preoperative selective ERCP,cholangiography,ultrasound and other imaging studies.Results Complications occurred in 19 patients （1.0%）,of which 13 cases of bile duct injury （0.7%）,abdominal hemorrhage in 4 cases （0.2%）,bile leakage in 2 cases （0.1%）.Conclusion Bile duct injury,abdominal hemorrhage,bile leakage is a major complication of LC,attention to preoperative,intraoperative imaging,careful and meticulous surgical operation is to prevent bile duct injuries and other serious complications occurred an important factor.

Key WordsLaparoscopic cholecystectomy（LC）;Complications;Prevention

2004～2009年开展腹腔镜胆囊切除术1901例，其中发生并发症19例，并发症发生率1.0%，本文重点讨论LC手术并发症的预防。

资料与方法

本组患者1901例，男612例，女1289例；年龄12～75岁，平均55岁；老年患者500例（＞65岁）；胆囊结石1780例，胆囊息肉100例，胆结石合并息肉21例；合并全身性疾病（包括高血压、冠心病、糖尿病、肺心病等）620例（32%）。患者均经B超检查，术前ERCP检查15例，术中胆道造影、超声检查各10例。

方法：本组均采用三孔法或四孔法。患者仰卧位，头高脚低20°～25°，左侧倾斜10°～15°，腹腔内CO2气腹压力维持在12～14cm H2O，首先用电疑钩解剖胆囊三角（Calot），分离出胆囊管及胆囊动脉，在辨清胆囊管、肝（胆）总管之间的关系后，距胆总管0.5～1.0cm用钛夹夹闭并切断胆囊管；钳夹处理胆囊动脉；电凝钩剥离，顺行切除胆囊，胆囊床电凝止血，剑突下穿刺孔取出胆囊。根据术中情况，必要时放置腹腔引流管。若Calot三角区粘连紧密，解剖结构不清楚时，为避免损伤胆管，可先逆行剥离胆囊最后处理胆囊管或中转开腹手术。

结 果

本手术时间30～90分钟，平均40分钟。住院天数5～14天，平均6天。共发生并发症19例，发生率1.0%。术中发现16例，术后发现3例，无手术死亡病例，本组中转开腹16例，中转率0.8%，其他1882例患者手术顺利，术后恢复好，随访6～18个月无特殊不适。

手术并发症分类情况：共行1901例，发生并发症19例，并发症的发生率1.0%，主要为胆管损伤、腹腔出血、胆漏、腹腔脏器损伤。⑴胆管损伤：发生胆管损伤13例，胆管损伤部位：胆总管损伤7例，肝总管5例，右肝管1例。12例在术中发现后立即中转开腹：①10例行胆管修补加T管支撑；2例行胆总管空肠吻合术加支撑；②LC术后因出现胆汁漏再手术发现胆管损伤1例，行胆管修补加T管支撑。⑵腹腔出血：穿刺过程中致肠系膜损伤1例，肝损伤1例，胆囊动脉出血难以控制1例，胆囊床血管瘤破裂出血1例，均中转开腹手术。⑶胆囊管残端漏1例，手术探查为胆囊管残端结扎线滑脱，出现胆漏，开腹后再次结扎胆囊管残端。⑷膈下积液1例，开腹行引流手术。⑸其他并发症如胆总管残余结石、术后残株胆囊、胃肠损伤、皮下气肿、切口疝、切口感染等并发症未发生。

讨 论

目前腹腔镜胆囊切除术（LC）因其创伤小，痛苦轻，术后恢复快等优点，已成为治疗良性胆囊疾病的首选方法［1］，但是LC的并发症，特别是胆道损伤等严重手术并发症的发生率却明显高于传统开腹胆囊切除术（OC）［2］，最多见的是胆总管损伤，其次是肝胆管、胆囊管和变异胆管损伤，再次为胆漏及出血、胃肠损伤［3］。根据开展LC的经验，结合文献报道，重视以下几方面有利于避免或减少LC严重手术并发症的发生。

LC是治疗胆囊疾病安全有效的手段，但是由于其存在内在缺陷：①二维结构；②远距离操作；③医生触觉丧失，不能对Calot三角进行精细解剖；④任何有经验的外科医师LC并发症最初均发生于第15～50例病人，即“学习曲线”的上升期，若再加上外科医生经验不足及技术上处理不当，易发生内脏损伤、血管损伤特别是胆道损伤等严重手术并发症，甚至造成患者死亡。因此，外科医师在进行LC手术之前，除需要传统外科手术的系统训练，能够娴熟实行开腹胆囊切除，能准确辨认肝外胆管和血管的正常解剖和变异，还必须接受腹腔镜外科的正规训练，同时手术组人员的要保持相对固定配合。及时发现LC术中胆管损伤和妥善处理，尤其强调妥善处理LC胆管损伤比能施行LC更重要，防止发生不必要的并发症。

多数LC手术并发症是由于术者术前不能对患者全身情况及胆道局部病变有全面、深入的了解所致。因此，术前B超、胆道造影特别是ERCP检查对弄清胆囊病变及胆囊与胆管的关系是十分重要的。在LC术前、术中选择性地对以下情况进行ERCP、术中胆道造影：①术前怀疑胆总管结石；过去有梗阻性黄疸或胰腺炎病史者；②B超提示胆总管直径＞0.8cm，管壁明显增厚；血总胆红素浓

度>1.2mg/dl；③胆囊内小结石，可能通过胆囊管进入胆总管；④反复发作胆绞痛、胆管炎。术中胆道造影、术中超声检查对解剖胆囊三角有指导意义。术中对于复杂类型的LC，三角区粘连明显，三管关系模糊不清，术中可行胆道造影、术中超声检查。术中胆道造影、术中超声检查能清楚辨认胆囊管、胆总管、肝总管的关系，了解胆囊管的长度，显示胆总管下端。术中胆道造影、术中超声检查能全面了解胆道正常和变异解剖。术中胆道造影、术中超声检查能避免更为严重的胆道损伤的发生，及早发现胆管损伤，及时处理改善患者的预后［4］。

尽管LC时经验非常重要，但有了丰富的LC经验之后，仍需慎重、细致的手术操作。若粗心大意，任何有LC经验的医生都可能损伤胆管［5］。因此，在LC手术操作过程中，应该注意以下几点：①麻醉要满意，腹肌要松弛，术野显露充分。②灵活运用顺行、逆行或顺逆结合的方法切除胆囊。③在解剖Calot三角时尽可能钝性分离，尽量敞开Calot三角区，辨清胆囊管、肝总管、胆总管三者的关系；明确胆囊动脉及其进入胆囊的途径，结扎时确认无误；牵拉胆囊不宜张力过大，应适当放松，避免将胆管壁牵起而误夹及大块钳夹或切割；不要盲目止血。④注意胆管生理性及病理性解剖变异。⑤胆囊切除术毕，应常规复查一遍胆道解剖。⑥当胆囊壶腹难于显露，术中出血难于控制或疑有胆管损伤时，应及时中转开腹。

总之，LC手术并发症率受多方面因素影响，严格掌握和控制手术适应证，重视术前、术中影像学检查，适时中转开腹，操作中细心谨慎，避免暴力是减少LC并发症发生的重要措施。

参考文献

1 Kane RL,Lurie N,Borbas C,Morris N,Flood S,Mclaugblin B,et al.The outcomes of elective laparoscopic and open cholecystectomies J Am Coll Surg,1995,180（2）:136-145.

2 Dezial DJ,Millikan KW,Economou SG,Doolas A,Ko ST,Airan MC,et al.Complications of laparoscopic cholecystectomy.

3 刘国礼.我国腹腔镜外科的现状-156820例腹腔镜手术综合报告［J］.中华普通外科杂志,2001,16（9）:562.

4 蔡秀军,陈维达,周振旭,等.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的危险因素分析.中华普通外科杂志,2005,20（6）:347-349.

5 Moossa AR,Easter DW,Sonnenberg EV,Casola G,Agostino HD.Laparoscopic injuries to the bile duct.Annal Surg,1992,215（3）:203-208.