连续臂丛神经阻滞在上肢毁损伤急诊手术的应用

２６１８　吉林医学２０１４年４，ｑ第３５卷第１２期　连续臂丛神经阻滞在上肢毁损伤急诊手术的应用　陆雁（广两南宁市中医医院麻醉科，广西南宁５３０００１）　［摘要】目的：探讨应用连续臂丛神经阻滞在上肢毁损伤手术提供长时间麻醉维持的可行性，提高成功率，减少并发症。方法：采　用经典肌问沟臂丛神经阻滞置入套管针连续、分次小剂量给予适量的局部麻醉药。结果：全组２３例麻醉效果优良，满足手术要求，未　发生麻醉相关并发症及不良反应。结论：连续臂丛神经阻滞麻醉具有操作简便、效果确切、并发症少等优点，能为Ｉ：肢毁损伤手术提　供可靠实用的麻醉效果。　【关键词】连续臂丛神经阻滞；毁损伤；急诊手术　臂丛神经阻滞是一种解剖标志定位简单的临床神经阻滞操作　技术。传统单次臂丛神经阻滞方法能为患者上肢手术或镇痛提供　较良好的神经阻滞效果，被临床广泛应用。但对于患肢毁损伤的　手术修复需要长时间的麻醉维持，连续臂丛神经阻滞麻醉的应用　不受手术时间限制，麻醉效果确切、实用。　１资料与方法　１．１一般资料：选择我院２Ｏｌ１年１月一２０１　３年１Ｏ月上肢外伤手　术病例２５６例，其中毁损伤２３例，ＡＳＡ　Ｉ或Ⅱ级，男１０例，女１３　例，年龄１６～６８岁，因手部或上肢绞榨伤、离断伤、刀割伤、电　锯伤等，拟行上肢清创、骨折固定、断臂（腕、掌、指）再植、　肌腱、神经、血管探查吻合、皮瓣移植等复合伤、毁损伤的手术　修复重建，手术时间最短为６　ｂ，最长１３　ｈ，所有患者均无心脑血　管、精神疾患、臂从神经亚临床改变及｝｝｛凝血功能障碍等臂丛神　经阻滞禁忌。　１．２　操作方法：本组２３例，均选择经典的肌间沟臂丛神经阻滞　法：令患者去枕仰卧，头转向对侧，患肢尽量内收，穿刺点常规　消毒，持２２　Ｇ套管针（静、动脉留置针），穿刺针由肌问沟穿刺　点垂直刺人，方向略向后向下，但穿刺方向不宜超过横突水平…。　当感觉突破鞘膜或　现异感（不必刻意寻找异感），周定针芯，　继续送外套管２—３　ｃｍ，退出内针，固定外套管，连接延长管和注　射器，回抽证实无血液和脑脊液后开始注入局部麻醉药０．５％罗哌　卡因，首剂３０　ｍｌ，根据手术需要追加首量的１／３～１／２量。　１－３观察指标：除常规监测Ｂｐ、ＨＲ、ＳｐＯ　外，主要观察麻醉阻　滞效果和不良反应及麻醉相关并发症的发生率。麻醉效果按照神　经阻滞评级标准进行评定，以神经阻滞评级Ｉ～Ⅱ级为阻滞成功　的标准。记录气胸、膈神经、喉返神经麻痹、霍纳综合征、局部　麻醉药中毒及神经损伤并发症的发生率。　２结果　全部２３例手术，术中Ｂｐ、ＨＲ、ＳｐＯ，均无明显变化，神经阻　滞评级Ｉ级１７例，ｌＩ级５例，Ⅲ级ｌ例，Ⅳ级０例，阻滞成功率为　９６％，需要追加局部麻醉药１次ｌ２例，２次７例，３次４例，术后随　访未发现有局部麻醉药中毒或与麻醉相关的神经损伤等并发症。　３讨论　臂丛神经阻滞是上肢手术常用的麻醉方法，但是以往的臂丛　阻滞是单次阻滞一次给药，受到手术时间的限制，尤其对上肢毁损　伤需要长时间进行精细、复杂的修复重建手术，单次臂丛神经阻滞　就很难满足，等到臂丛神经阻滞效果失效后只能不停地辅助静脉　麻醉药或改选全身麻醉，这不仅给麻醉管理带来一定的困难，还增　加了患者的经济负担。而连续臂丛神经阻滞，可以间断给药，适　用于需要长时间手术的麻醉维持，而且对全身『青况较差不适合做全　麻的或饱胃患者等可以达到满意的阻滞效果。臂丛神经从卡｝＃间孑Ｌ发　出后反复分支融合，单纯肌间沟阻滞后仍然有部分纤维没有被完全　阻滞，另外肋问臂神经丛不从肌间沟而从腋路汇合，还有局部的解　剖变异，臂丛神经主要束支并末完全在前中斜角肌间隙内走行，这　可能是导致肌问沟臂丛神经阻滞不完善的客观原因之一＿２　。本组　有１例Ⅲ级阻滞，导致成功率偏低。目前临床上彩色多普勒超声引　导和神经刺激定位技术的应用，在一定程度上提高臂丛神经阻滞的　成功率和减少并发症的发生率，另一方面，臂丛神经多分支，臂丛　鞘内有许多结蹄组织隔又将神经分支隔开，使得局部麻醉药的扩散　到限制，如果增加局部麻醉药齐０量或容量使之达到完善，又容易引　起局部麻醉药顺压力差向穿刺点的神经从组织周围邻近神经组织浸　润扩散导致膈神经、喉返神经阻滞和霍纳综合征．５　】。本组未发现　有相关麻醉并发症最可能的原因与选用适合的局部麻醉药剂量和容　量有关，与马冬梅等研究结果一致　】。肌间沟臂从神经阻滞对ｃ。，　（上、中神经干）效果较佳，缺点是尺神经（Ｃ　～Ｔ　）阻滞不全或　延迟，另外解剖上尺神经位于臂丛干的后下方，故尺神经支配区域　起效较其他神经陧，另外卜肢手术往往要Ｉ－．止血带，尺神经阻滞不　完善，导致患者躁动影响手术操作，笔者的方法是：注药完毕后压　迫穿刺点上方，这与吴红等临床应用一致　。使局部麻醉药向下扩　散，提高了尺神经阻滞的效果，使臂丛神经阻滞更趋完善，同时有　利于缓解或延长搁扎止血带所引起的不适和疼痛。　笔者认为，肌『口Ｊ沟连续臂丛神经阻滞操作简单方便、技术成　熟、导管容易吲定、不易脱出，并且可以小剂量、低浓度、分次　连续给药并发症少，方便管　等优点，能为卜肢长时间的手术提　供满意的麻醉效果，值得临床廊用。　４参考文献　【１］孟庆云，柳顺锁，刘志双．神经阻滞学【Ｍ】．北京：人民卫生出版　社，２００３：１７．　【２】徐旭仲，余微萍，姜爱芬．肌间沟臂丛神经阻滞麻醉效果调查和静　脉局部麻醉的辅助作用ｆＪ】．温州医学院学报，２００２，３２（２）：１　Ｏ　１．　［３】钱庆华，吕赛华，钱申伦．右侧臂丛穿捕前中斜角肌变异１例ｆＪ］．解　剖与临床，２Ｏ　１　１，１　６（４）：２７８．　［４］李泽宇，刘畅，肖钊明．有侧臂＾人穿中斜角肌变异１例　．中国解　剖学杂志，２０１ｌ，２９（４）：８５．　［５］李挺，吴道珠，徐旭仲，等．上肢手术患者超声引导下锁骨上臂丛　阻滞的效果【Ｊ】冲华麻醉学杂志，２００６，２６（１）：１２６．　【６］胡振宇，高瑞君，李文静，等．腕部神经阻滞配合肌间沟臂丛神经　阻滞治疗手指毁损伤　．广州医学院学报，２０１１，３９（１）：４３．　【７】马冬梅，范玉珍，曹兴华，等．不同浓度与容量的罗哌卡因用于肌　间沟臂丛神经阻滞的效应比较［Ｊ］．临床麻醉学，２００９，２５（２）：１　８０．　【８］吴红，陆文汉．动静脉置管针连续臂丛神经阻滞用于上肢手术　的临床观察［Ｊ］．临床麻醉学杂志，２００５，２１（４）：２７９．　［收稿日期：２０１３－１１—３０编校：苏建东】