肌间沟与腋路联合臂丛神经阻滞在上肢骨折手术中的应用

・４８・（总８２８）　中医正骨２０１０年１１月第２２卷第１１期　肌间沟与腋路联合臂丛神经阻滞在　上肢骨折手术中的应用　李蕊，马宏林　（河南省开封市第二人民医院，河南　开封４７５００２）　关键词麻醉上肢骨折　臂丛神经传导阻滞　臂丛神经阻滞麻醉是上肢骨折手术首选的一种　麻醉方法。不同部位的手术选用不同入路，对麻醉效　果是十分重要的。单纯肌间沟或腋路臂丛神经阻滞，　多数因阻滞不全而不能达到完全无痛的效果，需增加　辅助药物，给手术及患者带来诸多不便，同时也增加　了麻醉的风险性。自２００４年以来，我院对上肢骨折　手术患者采用肌间沟与腋路联合臂丛神经阻滞麻醉，　取得满意效果，现报告如下。　１　临床资料　共纳入１２０例，男９０例，女３Ｏ例。年龄１８～６９　岁，平均４０岁。肱骨外科颈骨折１５例，肱骨干骨折　１２例，肱骨髁间骨折１８例，尺桡骨骨折２０例，桡骨骨　折３０例，尺骨鹰嘴骨折５例，腕骨骨折ｌＯ例，掌骨骨　折１０例。合并高血压、冠心病２２例，糖尿病１５例，　慢性阻塞性肺疾患（ＣＯＰＤ）１例。　２　方法　２．１麻醉方式及用药方法　本组患者未用术前药，　入室常规开放静脉通路。观察组患者去枕平卧，头偏　向健侧，于肌间沟Ｃ　水平进行穿刺，用７号头皮针与　皮肤垂直刺入，有鞘膜突破感及异感后，接注射器回　抽无血无脑脊液即注入局部麻醉药。观察１０　ｍｉｎ，患　者若无不适，患肢外展９０。，屈肘９０。，呈“举手礼”状，　用左手食指触摸到腋动脉搏动最高点，用７号针头在　其上缘穿刺，有鞘膜突破感且针头随动脉搏动而明显　摆动为穿刺成功，接注射器回抽无血后即注入局部麻　醉药。对照Ａ组于肌问沟Ｃ　水平进行穿刺，有鞘膜　突破感及异感，回抽无血无脑脊液后注入局部麻醉　药。对照Ｂ组于腋路穿刺成功后注入局部麻醉药。　局部麻醉药用２％利多卡因１５　ｍＬ、１％盐酸罗哌卡因　１０　ｍＬ、生理盐水５　ｍＬ配成混合液，观察组２个穿刺　点各注入混合液１５　ｍＬ，对照Ａ组注入２０～２５　ｍＬ，对　照Ｂ组注入３０　ｍＬ。　２．２术中监测及处理患者均采用多参数监护仪监　测无创血压、心电图、心率、血氧饱和度。术中常规面　罩吸氧３～５　Ｌ・ｍｉｎ～。对入室或术中血压超过基础　值３０％以上者，给予尼卡地平进行降压处理。心率　低于每分钟５０次者，给予阿托品０．３～０．５　ｍｇ静脉　注射。术中血压低于基础值３０％者，给予麻黄碱或　去氧肾上腺素进行处理。精神高度紧张患者可适当　镇静，给予咪唑安定０．０２～０．０４　ｍｇ・ｋｇ　静脉注射，　必要时辅助丙泊酚或芬太尼。术中视出血量多少适　量输血或血浆代用品。　３　结果　３．１评价标准优：各种手术刺激下无痛觉反应，顺　利完成手术。良：切皮无痛，但手术操作有不适感，不　需或加用一种辅助药能完成手术。差：切皮疼痛，需　加用２种以上辅助药才能完成手术。　３．２麻醉效果　按上述标准评定，观察组优良率为　９３％，对照Ａ组优良率７５％，对照Ｂ组优良率为　６６％，组问比较，观察组优良率明显高于两对照组。　除肌问沟臂丛神经阻滞后有２例患者出现呼吸困难，　经面罩加压吸氧后缓解，１例患者出现声音嘶哑，系　喉返神经被阻滞，于麻醉３０　ｍｉｎ后症状自行消失外，　所有病例无局部麻醉药中毒反应发生。　４讨论　臂丛神经由Ｃ　～　及Ｔ。神经前支组成，有时Ｃ　及　ｒｒ，神经的小分支也加入臂丛神经。臂丛神经的解剖　结构显示，它由上、中、下三干组成。上臂及肘部手术　需阻滞Ｃ　～。及Ｔ　神经，前臂手术需要阻滞Ｃ　～。及Ｔ　神经根形成的臂丛的所有分支，臂丛神经阻滞对腕及　手部手术有一定困难，因为支配此区域的神经非常丰　富，而相互交叉支配。肌问沟臂丛神经阻滞对上、中　于阻滞效果确切，而尺神经大部分由下干组成，故肌　间沟臂丛神经阻滞的缺点是尺神经阻（下转第５０页）　・５０・（总８３０）　中医正骨２０１０年１１月第２２卷第１１期　骨刺相关的局限性压痛点，除此压痛点外的其余位置　无压痛；③Ｘ线检查，验证骨刺与疼痛位置的相关性。　小针刀于透视下治疗跟骨骨刺的优点：传统的跟　骨骨刺去除方法为大切口分离暴露骨刺，整体切断跖　筋膜，此创面大、出血多、术后足弓稳定性降低。透视　多，近来肥胖人增多。引起足超负荷负重，跖腱膜劳　损机会也就会相应增多，故有跟骨骨刺者增多。临床　上骨质增生分为病理性骨质增生、外伤性骨质增生和　生理退化性骨质增生３种。而跟骨骨刺多属生理退　化性骨质增生，好发于跟骨底面结节部分的前缘。多　因劳动、行走等长期牵拉，使结节部的负荷增加，形成　结节止点处的纤维微小断裂、修复、再断裂、再修复的　过程，断裂处微小血钙盐沉着、骨化（拉力最强处渐形　下小针刀治疗跟骨骨刺局部操作和对病人全身影响　均较小，病人易于接受；术中采用小针刀除骨刺，操作　简便，同时更加减少局部软组织损伤，较好的恢复足　底骨解剖结构，跟骨骨刺去除后，跖筋膜紧张部分张　成锥形），骨化增加了拉力强度。但单纯的跟骨骨刺，　有时并无临床症状。其引起足跟痛的真正病因是增　生的骨质对足跟软组织长期慢性的压迫刺激，造成不　力亦同时降低，起到了和朱之庆等Ｈ　报道的“小切口　跖筋膜松解术”相同的效果。该方法缺点：手术视野　同程度的操作和炎症反应，这些变化刺激足部感觉神　经末稍，使人产生痛感　－２］。吕冠男等　认为骨刺引　起跟痛症的原因可能与跟骨骨刺的方向有关。　小，切除时在盲视下操作，要求准确控制切除范围，避　免切除周围组织，有时需在ｃ型臂ｘ线机下操作完成。　从临床病例的治疗情况来看，透视下小针刀治疗　小针刀疗法是中医传统针刺疗法与现代手术治　疗相结合的一种医疗技术，应用小针刀在跟骨骨刺尖　部将跖长韧带和跖腱膜在跟骨结节的附着点进行剥　离，并且用手法将跖长韧带和跖腱膜推顶，使跖长韧　带和跖腱膜得到充分的伸展，从而使筋膜、韧带的挛　缩，以及组织的粘连得到解除，疼痛缓解或消失，跟痛　症得到治愈。　本组仅针对单纯由跟骨骨刺引起足跟痛患者设　计，因此，适应症的选择尤为重要。经临床应用体会　到选好适应症要从以下几个方面人手：①症状选择：　必须是跟下局限性顽固性运动痛（长距离行走跟痛加　骨刺性跟痛症具有治疗率高、创伤小、定位准、操作简　单的特点，是一种值得推广的治疗方法。　５　参考文献　［１］朱汉章．小针刀疗法［Ｍ］．北京：中国中医药出版社，　１９９２：２４０—１４３．　［２］廖小波，辛宗山，邹召权，等．跟痛症病因病机的解剖研　究进展［Ｊ］．中国现代医药杂志，２００７，９（３）：１３３—１３４．　［３］　吕冠男，孟儿军，周恩亮．综合手术治疗跟痛症［Ｊ］．泰山　医学院学报，２００４，６（３）：２２７．　［４］　朱之庆，王尚全．小切口跖腱膜松解治疗跟痛症４２例　［Ｊ］．中华全科工程师杂志，２００５，６（４）：３６６．　（２０１０—０５—１４收稿２０１０—０８—２３修回）　重），无痛觉及温觉减退；②体征检查：跟骨必须有与　（上接第４８页）滞不全。因桡神经在腋动脉深面，故腋　路臂丛神经阻滞会出现桡侧阻滞不全。因此，单用一　种臂丛神经阻滞方法常会出现镇痛不全，而肌间沟与　腋路联合臂丛神经阻滞充分发挥了肌间沟桡侧阻滞　完善、腋路尺侧阻滞完善的特点，达到了优势互补，使　麻醉效果更加完全，同时也避免了一个径路局部麻醉　药用量过大而发生毒性反应。采用新型长效局部麻　醉药罗哌卡因，对心脏的毒性小，较布比卡因更安全，　者一定要遵守麻醉规范，不能２个部位同时进行阻滞。　总之，肌问沟与腋路联合臂丛神经阻滞解决了肌　间沟或腋路单点阻滞而导致的神经阻滞不全现象，镇　痛完善，避免了局部麻醉药中毒反应，提高了麻醉的　安全性和有效性，可满足肩部以下各部位手术的需　要，是上肢骨折手术较理想的麻醉方法。　５参考文献　『１］　刘俊杰，赵俊．现代麻醉学［Ｍ］．２版．北京：人民卫生出　版社，１９９６：５９８．　麻醉效果更加确切，作用更快速持久。影响麻醉效果　的因素还包括穿刺点是否正确，局部麻醉药的容量和　浓度是否合适。因为臂丛神经分支多，臂丛鞘内有许　多结缔组织又将神经分支隔开，注入的药量不足使药　液扩散受限，而使臂丛神经分支不能全部被局部麻醉　药液所浸润。臂丛神经阻滞的效果更与穿刺部位有　关，只有在组成臂丛鞘的高低２处均进行穿刺注药，才　［２］　王幸巧，古小娜，李志平．肌间沟与腋路联合臂丛神经阻　滞与单纯肌间沟臂丛神经阻滞的临床比较［Ｊ］．河南外　科学杂志，２００６，１２（１）：２２．　［３］刘伟，王雪芹，张敏，等．双路臂丛神经阻滞在上肢手术　的应用观察［Ｊ］．中国误诊学杂志，２００６，６（５）：８５４．　『４］　李学婷．肌间沟加腋路臂丛神经阻滞麻醉１００例效果观　察［Ｊ］．郑州大学学报．医学版，２００７，４２（４）：７９０．　（２００８—０９—２１收稿２００８—１２－３１修回）　能保证取得完善的麻醉效果。但值得注意的是，麻醉