颈丛与臂丛肌间沟法阻滞复合麻醉在锁骨骨折手术中的应用
2022-05-17
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世界最新医学信息文摘2014年第14卷第2期 ・131 药物与临床・ 颈丛与臂丛肌间沟法阻滞复合麻醉在锁骨骨折 手术中的应用 (云南省昆明市呈贡区人民医院麻醉科,云南昆明650500) 王慧琼,魏红,杨勇 摘要:目的观察颈丛臂丛联合阻滞用于锁骨骨折手术中的麻醉效果。方法120例锁骨骨折手术患者随机分为两组,A 组(n=60)为肌间沟入路臂丛神经阻滞组,B组(n=60)肌间沟入路臂丛联合颈4神经阻滞组。两组均用l%利多卡 因+0.25%罗哌卡因复合液30 m1(2%利多卡因15 ml+0.75%罗哌卡因10 ml+0.9%N.S液5m1)行神经阻滞。观 察术中镇痛效果及麻醉并发症。结果B组术中镇痛效果55例优良,好于A组的47例( O.05)。麻醉并发症两组比较 无差异CID>0.05)。结论颈丛臂丛联合阻滞用于锁骨手术较单纯臂丛神经阻滞麻醉镇痛效果完善,且不增加并发症发生。 关键词:锁骨骨折手术;颈丛神经阻滞;臂丛神经阻滞 中图分类号:R614 文献标识码:B DOI:10.3969 ̄.issn.1671-3141.2014.02.094 0 弓l言 锁骨骨折切开复位内固定为骨科常见的手术,常用麻醉 方法有颈丛、臂丛及全身麻醉,全身麻醉因费用高,风险大, 除非颈丛或臂丛麻醉失败,基层医院并不作为首选麻醉方 法。而单纯颈丛及臂丛麻醉,麻醉效果常常难以完善,多 数需辅助镇静或镇痛药,加大了麻醉管理的困难,常常会 影响手术的顺利进行。2011年起,我们根据颈肩部神经分 布的特点,将颈4神经阻滞联合肌间沟入路臂丛麻醉用于锁 骨骨折手术中,麻醉效果良好,现总结如下。 阻滞范围不完善或麻醉失败,疼痛较明显,肌松效果较差, 患者出现呻吟、躁动,辅助用药后,情况有所改善,但不够 理想,甚至需改用其他麻醉方式才能完成手术。并记录两组 患者有无膈神经阻滞、喉返神经阻滞、局麻药中毒等不良 及 。 1.4统计学分析 计数资料采用 检验。 2结果 两组患者性别、年龄、体重、手术部位、手术时间等差 异均无统计学意义。两组患者麻醉效果B组明显好于A组 1资料与方法 1.1一般资料 将120例ASAI~HI级锁骨骨折手术患者随机均分为 肌间沟入路臂丛神经阻滞组(A组)和颈4神经复合肌间沟 人路臂丛神经滞组(B组),每组60例。其中A组(n=60): 男44例,女16例,14—16岁儿童2例;年龄最大79岁, 最小14岁。合并冠心病者3例,合并哮喘者1例,合并脑 梗后遗症2例。B组(n=60):男41例,女19例,16岁儿 童1例;年龄最大76岁,最小16岁。合并冠心病者2例, 合并哮喘者2例,合并脑梗后遗症者4例。两组患者性别 年龄身高体重及ASA分级手术部位、手术时间均无显著性 差异。 1.2.1手术方法 (尸<0.05)(表1)。两组不良反应比较差异无统计学意义。 表1两组患者麻醉效果(例,%) 与A组相比较,P<O.05。 3讨论 在基层医院,臂丛神经阻滞仍是上肢及肩颈部手术最常 用的麻醉方法。肌间沟入路臂丛神经阻滞由于定位操作简便, 不良反应及并发症少,而成为臂丛神经阻滞最常用的方法。 臂丛神经阻滞对上肢某些部位手术效果较为满意,但在肩部 及锁骨手术时常出现效果欠佳。 为了增强麻醉效果,减少麻醉并发症,有锁骨上入路颈 丛臂丛神经阻滞,神经刺激仪引导下臂丛神经阻滞,也有 超声引导下臂丛阻滞的报道等…。本观察发现肌间沟入路臂 丛与颈丛联合阻滞在锁骨骨折手术中应用效果良好,且与 郭春艳等研究报道结果相吻合 】,而单一臂丛阻滞却有所欠 缺,主要原因l3’ 是:支配颈肩部锁骨区域皮肤肌肉组织的 神经部分有交叉重叠。颈丛神经由C1—4脊神经的前支组 成,分为深丛及浅丛,还形成颈袢。颈浅丛支配颌下、锁骨、 整个颈部及枕部区域的皮肤浅组织,呈披肩状。深丛主要 支配颈侧面及前面的深层组织;臂丛神经由c5~T1脊神 经前支组成,有时c4、T2脊神经细支也参与臂丛神经的组 成,主要支配整个手、臂运动和感觉;锁骨骨折后局部出血 神经鞘内出现水肿,影响药物的弥散,局部肿胀造成的解剖 变异亦增加麻醉定位及操作的困难。故肩部锁骨骨折手术 区域的皮肤肌肉同时受颈丛臂丛神经的支配,单纯作肌间沟 臂丛阻滞常有阻滞不完善或术中牵拉时患者感不适或疼痛。 基于这一解剖学基础,采用臂丛颈丛联合阻滞几乎阻滞颈、 肩部、锁骨及上肢所有的感觉神经,避免了单一阻滞的缺陷, (下转第1 56页) 锁骨骨折切开复位内固定 1.2.2麻醉方法 两组患者均不用术前药,人手术室后,开放静脉通道。 常规无创血压(NIBP)、连续心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度 (SpO )监测及鼻导管吸氧以保持血氧正常。A组采用臂丛肌 间沟入路阻滞麻醉。方法:患者去枕平卧,头偏向对侧,患 侧上肢靠胸,前、中斜角肌问的肌问沟上1/3为进针点。常 规消毒皮肤,7G头皮针穿刺,出现异感或触及横突时,回 抽无血、脑脊液、气体,缓慢注人1%利多卡因+0.25%罗 哌卡因混合液30ml(即2%利多卡因15 ml+一0.75%罗哌 卡因10 ml+0.9%氯化钠注射液5 m1混合而成);B组行臂 丛颈丛联合阻滞麻醉:先行臂丛阻滞25 ml,5 airn后再行颈4 横突阻滞,7G头皮针穿刺触及横突回抽无血、脑脊液注入 剩余麻药5 ml,臂丛阻滞操作方法与A组。 1.3观察项目 麻醉效果评估由手术医师、患者共同评定。优::阻滞 范围完善,患者无痛、安静,肌松满意,能为手术提供良好 条件;良:阻滞范围欠完善,肌松效果欠满意,患者有不适 表情,需辅助镇静药和麻醉性镇痛药能顺利完成手术。差:: 136 世界最新医学信息文摘2014年第l4卷第2期 每位心律失常患者都有器质性心脏病。老年人又往往同时 患有多种疾病,治疗时应用药物品种也较多。合理使用抗 心律失常药物显得尤为重要。 老年人常常发生心脏自律性异常或由传导阻滞引起的心 律失常,常见的警示性指标有头晕、心悸和晕厥,一般不 需治疗。 老年人室性心律失常和室上性异位节律也常见,室上性 异位节律包括心房纤维性颤动、心房扑动、房室结折返性 心动过速。 室上性心动过速与心室快速反应有关,其治疗与年轻人 在治疗上除用抗心绞痛常规药物如硝酸酯,B一受体阻滞 剂等治疗外,以抗凝和抗血小板为主,肝素钙加阿斯匹林 已作为这类患者的常规治疗。硝酸酯类适用于所有年龄组 的稳定型心绞痛。老年人舌下服用硝酸甘油应坐着或躺下, 以防止脑血流灌注不足而昏倒。 B受体阻滞剂和钙拮抗剂也可用于老年稳定型心绞痛。 维拉帕米和地尔硫卓应慎用于有传导系统疾病的心绞痛病 人,特别是与B一阻滞剂合用,应监测老年病人传导系统。 维拉帕米消除半衰期老年人较年轻人长,长期服用应降低 剂量。 阿司匹林对老年慢性稳定与不稳定型心绞痛均有效。单 用肝素治疗75岁以下老年病人,比用阿司匹林治疗更有效。 阿司匹林、肝素、硝酸酯类和B受体阻滞剂等药物治 疗老年心肌梗死的效果与其他成年人相似。 相似,可用地高辛、维拉帕米、地尔硫卓、B阻滞剂或腺 苷来控制。地尔硫卓和维拉帕米都属于钙拮抗剂,主要作用 机制是终止房室结内及窦房结内折返,对室上性心动过速及 房颤,房扑有很好的疗效 房颤的病因与年轻患者相似,其 中甲状腺功能亢进在老年病人中更常见,而这个病因常常 被忽略。 2.4充血性心力衰竭 老年心力衰竭是各种心血管疾病发展的最后阶段,每增 加10岁,老年心力衰竭的发病率增加1倍,在住院的老年 心力衰竭患者中80%大于65岁L2 由于老年人生理、临床 特点具有特殊性,关注老年人心力衰竭已成为临床医学中 的一个重要课题。 2.6脑血管疾病 大约80%的中风病人发生在55岁以上。常用于预防的 治疗药物有: 地高辛能改善伴有窦性心律和房颤的老年心衰患者的症 状,由于老年人肾功能减退,应减小其维持剂量。目前指 南建议:地高辛可用于慢性收缩性老年心力衰竭患者以及 伴有心房颤动和有症状的窦性心律老年心力衰竭患者,不 主张早期应用,不推荐应用于I级心功患者,也不适用于 单纯舒张功能障碍者。老年患者易发生洋地黄中毒,且中 毒症状往往不典型,临床医师应注意认真识别及时处理。 B阻滞剂可用于充血性心力衰竭。目前FDA批准了7 种B受体阻滞剂用于老年心力衰竭治疗:美托洛尔、比索 洛尔和卡维地洛。卡维地洛在老年慢性心力衰竭耐受性的 开放性研究中确立在老年患者长期治疗收缩性心力衰竭的 良好疗效和耐受性 ]。 利尿药是治疗老年患者水肿和肺充血的主要手段,其中 呋塞米最大作用随年龄增加而降低,由于老年人自稳机制 的改变,应调整利尿药剂量,防止血容量减少和电解质紊乱。 血管紧张素转换酶抑制剂能改善心衰症状和减少死亡 率,由于大多数血管紧张素转换酶抑制剂经肾排泄,老年 病人维持剂量应减小。 钙拮抗剂可加重充血性心力衰竭。 2.5心律失常 心律失常在老年人常见而又多发,既可作为心血管或心 外疾病的临床表现,也可发生于心脏正常的人,因此并非 阿司匹林用于抗血小板聚集,即使服用低剂量也可引起 出血,应衡量疗效和不良反应,从最低剂量开始,对高龄 病人更应慎重。 噻氯匹定fTiclopidine)用于阿司匹林无效或不能耐受的 病人,是抗血小板聚集药替代品,主要不良反应有可逆性 白细胞减少症(<1%),腹泻和皮疹。 口服抗凝剂,常用于预防全身性血栓栓塞(包括中风), 华法林有引起颅内出血的危险。 血栓栓塞性疾病使用各种方法预防深静脉血栓对稳定 老年病人急性发作非常重要。由于老年人血浆蛋白含量减 少,体内合成凝血因子速率为年轻人的33%~50%,为抵 消老年人应用华法林等抗凝药效应增加的作用,除适当减 少剂量外,还需监护老年病人可能发生的出血现象。 参考文献 [1]计惠民,赵瑞华.老年高血压病l临床护理进展『J1_国外医学・护 理分册,1999,18(3):107. [2]辕灏珠.调脂类药物治疗的造展『J1.南岭心血管病杂志,2002, 8(2):77. [3]颜红兵,柯元南.美国成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南【M】.北 京:科学出版社,2005. [4]范利,李小鹰,李学军,等.静脉地尔硫卓治疗老年人快速心室率 房颤房扑和室上速的临床观察[J].中国老年学杂志,2000,20(5):263— 264 (上接第1 51页) 因而获得了良好的麻醉效果。 医院值得推广。 颈丛臂丛联合阻滞虽然两点穿刺注射,但由于药物浓度 低、药物的总剂量亦并未增加,所以未增加并发症的发生率, 术中血流动力学及呼吸亦平稳。正确的穿刺定位,熟练的穿 刺技术是保证成功和避免发生意外的关键。此外7G头皮针 的一段塑料软管也有利于针尖的固定和减少损伤。总之,臂 丛颈丛联合阻滞用于锁骨骨折切开内固定术,操作简便,不 需要神经刺激仪和超声引导下阻滞等昂贵设备,麻醉效果良 好,不增加不良反应,是一种较为完善的麻醉方法,在基层 参考文献 [1]李挺,吴道珠,徐旭仲,等.上肢手术患者超声引导锁骨上臂丛神 经阻滞的效果叭中华麻醉学杂志,2006,26:126—129. [2]郭春艳,辛卫朝,柳素霞,等.颈丛臂丛阻滞麻醉用于锁骨骨折内 固定的效果观察lJI.临床麻醉学杂志,2009,25:719—720. [33] 柏树令,应大君.系统解剖学[M】.人民卫生出版社,2004:393—401. [4]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学【M1.人民卫生出版社, 2005:1052-】O6】.