项目名称 项目拟建地 点 详细地址 拟用地方式 项目审批核 准备案的机关 项目依据的 国家规划、行业规划、行业政策、区域规划、省级有关规划等 项目拟用地用地总农用地 总规模（公面积 顷） 项目各组成 部分（功能分区） 补充耕地拟 项目拟投资规 模（亿万） 建设未利用合计 其中：耕地 其中：基本农田 用地 地 采取方式及措施、补充耕地资金标准和总额 联系方式 通讯地址: 邮政编码 联系人姓名 备注 联系单位 联系人电话 建设单位名称： 日期：
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