试论基因治疗的伦理学问题

维普资讯 http://www.cqvip.com 第２期总第７期　２００２年６月　南京医科大学学报（社会科学版）　ＡＣＴＡ　ＵＮＩＶＥＲＳＩＴＡＴＩＳ　ＭＥＤＩＣＩＮＡＬＩＳ　ＮＡＮＪＪ　ｆ　ｉ　ｉ皇堕　皇　・１　ｌ５・　试论基因治疗的伦理学问题　薛　东’　（南京医科大学第一临床医学院９７级，江苏南京　２１００２９）　摘要：基因治疗作为一门新兴的治疗手段，与常规治疗手段相比有着诸多的优点，同时也带来了其他科学尤其是伦理学的　挑战。作者试图通过对基因治疗的全面分析来了解其遇到的各种伦理问题。同时也希望通过正确的处理使基因治疗能沿着健康　的轨道前进，最终为全人类服务。　关键词：基因；基因治疗；伦理学　中图分类号：Ｒ一０５２　文献标识码：Ａ　文章编号：１６７１—０４７９（２００２）０２—１１５—０３　Ａ　Ｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎ　ｏｎ　ｔｈｅ　Ｅｔｈｉｃａｌ　ｌｓｓｕｅｓ　ｏｆ　Ｇｅｎｅ　Ｔｈｅｒａｐｙ　ＸＵＥ　Ｄｏｎｇ　ｆＧｒａｄｅ　９７，ｔｈｅ　Ｆｉｒｓｔ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｃｏｌｌｅｇｅ　ｏｆＮａｎｊｉｎｇ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｎａｎｊｉｎｇ　２１００２９，Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｔｈｅ　ｇｅｎｅ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｈａｓ　ｍａｎｙ　ａｄｖａｎｔａｇｅｓ，ａｎｄ　ｇｉｖｅｓ　ａ　ｃｈａｌｌｅｎｇｅ　ｔｏ　ｍａｎｙ　ｏｔｈｅｒ　ｓｕｂｊｅｃｔｓ，ｅｓｐｅｃｉａｌｌｙ　ｅｔｈｉｃｓ．Ｔｈｉｓ　ｐａｐｅｒ　ｉｓ　ａｉｍｅｄ　ｔｏ　ｐｒｏｂｅ　ｉｎｔｏ　ｔｈｅ　ｅｔｈｉｃａｌ　ｉｓｓｕｅｓ　ｏｆ　ｇｅｎｅ　ｔｈｅｒａｐｙ　ｂｙ　ｍａｋｉｎｇ　ａ　ｃａｒｅｆｕｌ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｔｈｉｓ　ｎｅｗ　ｂｒａｎｃｈ　ｏｆ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：ｇｅｎｅ；ｇｅｎｅ　ｔｈｅｒａｐｙ；ｅｔｈｉｃｓ　２０世纪世界科学的最大成就就是人类一方面　深入到原子核，另一方面深入到细胞核。人类基因　组研究计划（Ｈｕｍａｎ　Ｇｅｎｏｍｅ　Ｐｒｏｊｅｃｔ，ＨＧＰ）是一项世　法庭、学校、收容所、法律实施部门以及军队应当使　用它吗？应当如何使用它？　隐私和保密问题：谁拥有和控制基因信息？　由于个体差异而引起的心理影响和伤害问题：　一界范围的跨世纪的研究项目，这也许是历史上规模　最大、历时最长的一项科学研究计划。该计划是由　１９８６年诺贝尔奖获得者Ｄｕｌｂｅｃｃｏ　Ｒ发起，ｌ９９０年　个人的基因缺陷如何影响社会上其他人对该人　的看法？　美国首先启动，主要有美国、英国、法国、德国、日　本、中国等国参与的世界性协作工程。ＨＧＰ的基本　任务是花ｌ５年时间完成人类全部基因组的遗传图　遗传检测（出生前、携带者和症状前的检测）和　人口普查（婴儿的、婚前的和职业的）涉及的问题。　生殖问题：包括知情同意程序、决策中遗传信　息的运用和生殖权利问题。　基因技术运用中的公平问题：谁将有权使用这　谱、物理图谱、基因图谱和序列图谱来对生命进行　系统的和科学的解码，以此达到了解和认识生命的　起源、种问和个体问存在差异的起因、疾病产生的　些昂贵的技术？谁来支付使用这些技术的费用。　产品的商业化问题：包括知识产权和数据、资　料的利用问题，谁拥有基因和其他ＤＮＡ片断？　与人类有关的概念和哲学蕴含的问题：包括自　机制以及长寿与衰老等生命现象的目的。　同时在ＨＧＰ实施时还有一个配套子计划，专门　研究人类基因组计划的伦理、法律和社会问题　（ｅｔｈｉｃａｌ，ｌｅｇａｌ，ｓｏｃｉａｌ　ｉｓｓｕｅｓ或ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ＥＬＳＩ）ｏ　由意志和基因决定论、疾病和健康等概念问题。　ＨＧＰ之所以那么急迫地展开，是因为它似乎能　够为我们带来最大的希望尤其是基因治疗方面的，　使人类最终不仅能治愈长期已知的遗传性疾病，而　且能够治愈与基因有着更为神秘联系的其他疾病，　ＥＬＳＩ研究项目可以说是世界上最大的生命伦理学　计划。它研究的主要问题包括：　基因信息利用的公平性问题：保险公司、雇主、　临床医学７年制学生　科学研究表明人类几乎所有疾病最终都可以归根　维普资讯 http://www.cqvip.com 南京医科大学学报（社会科学版）　ＡＣＴＡ　ＵＮＩＶＥＲＳＩＴＡＴＩＳ　ＭＥＤＩＣＩＮＡＬＩＳ　ＮＡＮＪＩＮＧ（Ｓｏｃｉａｌ　Ｓｃｉｅｎｃｅ）　第２期总第７期　２００２年６月　‘ｌｌ　６‘　于基因的原因。那到底基因治疗是一个什么概念　酰酶缺乏症的１８岁的Ｊｅｓｓｅ　Ｇｅｌｓｉｎｇｅｒ死于基因治　呢，是不是任何有关改变基因的行为都称得上“基　因治疗”呢？　人类基因治疗是有意改变人体活细胞的遗传　物质以预防或治疗疾病。它包括体细胞和生殖细胞　的治疗和预防，另外也包括用于医学目的基因增　强，如用基因治疗增强抗艾滋病病毒能力，这有点　与预防接种类似。所谓体细胞基因治疗是改变身体　已分化细胞ＤＮＡ程序，这些细胞没有能力将这种改　变传递给下一代。生殖细胞基因治疗是改变生殖细　胞的基因程序，使这些细胞能将这种改变传递给下　一代。自从１９９０年第１例利用基因治疗成功治愈的　病例，目前全世界约有３００余项基因治疗方案，　３０００余例病人已经或正在接受基因治疗。少数病人　疗效很好，个别病人死于基因治疗，多数疗效不显　著，但改进的余地还是比较大的。治疗范围也从遗　传性疾病逐步扩大到肿瘤，以及一些难治性疾病如　类风湿和外周血管病等。有人预计，人体基因治疗　在短短１０余年就取得了令人瞩目的成就，有人预　计再过数十年，基因治疗将成为治疗疾病的主要手　段。然而就像所有新的临床治疗方法都伴随着伦理　问题，基因治疗由于其治疗方法的特殊性，因此其　对应的伦理学也成为当前医学、哲学、生物学、社会　学、宗教界、立法界、决策者和公众关心的重要问　题。“不伤害、公正、尊重、有益、团结”作为伦理学的　五项基本原则同样也适用于此。　１　体细胞的基因治疗　体细胞的基因治疗，大众是可以接受的。但对　于基因治疗人们一般采用的是优后原则，只对那些　身患重症而目前其他医学手段无效的前提下，才采　取的治疗手段。目前体细胞基因治疗存在以下伦理　问题　】。　１．１　风险与利益的最优化　要考虑到治疗的疾病的严重性、是否有其他有　效治疗办法，以及基因治疗的可能受益和伤害。考　虑到基因整合到机体过程中免疫反应、载体病毒激　活、整合到其他正常基因等，在将风险降低到最低　程度的同时也要最大化增加病人的受益。这些都是　需要逐步解决的。最好的解决办法就是能够定点整　合到靶细胞的基因中并在细胞中进行长期特异高　效的表达。不过就目前的情况来看也还有很长一段　路要走。　１．２病人的选择　１９９９年秋美国宾夕法尼亚州患鸟氨酸转氨甲　疗。经过调查是基因治疗不当造成的。一方面　Ｇｅｌｓｉｎｇｅｒ血氨偏高，不适合作为选择对象；另一方　面其实他们已经在实验室发现所用的载体腺病毒　对狒狒有不良反应，由于商业利益的驱动没有引起　足够的重视。同时在进行基因治疗前Ｇｅｌｓｉｎｇｅｒ已经　用传统治疗方法控制住病情了。可见病人选择应该　非常慎重。　１．３隐私的保护　对于基因治疗的对象，都要本着对患者本人负　责的目的，不向患者以外的人泄漏患者的隐私。　１．４知情同意　知情同意是要在知情的前提下同意。其有四要　素：信息的告知、信息的理解、同意的能力、自由表　示的同意。　当然当前的体细胞基因治疗还只是通过替代　的方法以补充细胞不足的功能，有缺陷的基因仍然　存在于病人细胞中，有人担心这样可能会使经过千　百万年自然选择的人类退化。这可能也是伦理学需　要解决的一个新问题。　２　生殖细胞治疗的伦理问题　生殖细胞的基因治疗由于引起的临床改变可　传递给受干预的人的后代，如果是严重的疾病，成　功的治疗可以使后代不再患此疾病。但是正因为　此，一旦出现问题也是非常严重的。主要有以下几　个方面。　２．１科学的不可预知性　我们不知道现在进行的治疗是否会对后代产　生什么影响。这需要很长时间的考验，一旦产生任　何不可预知的伤害，那么这种影响将会是永久的。　这肯定不是人们所愿意看到的。　２．２社会风险　通过遗传筛查可以不让可能患遗传病的人出　生来预防遗传病，这会鼓励强迫性的优生规划和对　遗传病患者的歧视，同样人们也担心，生殖细胞基　因治疗，可能会导致“道德滑坡”，鼓励增强性状，会　导致像希特勒式的优生学的出现。　２．３人权关系　反对生殖细胞基因治疗的人认为今天的人们　没有权利替未来世代的人决定是否愿意改变遗传，　未来世代的人的信念和看法很可能已经和我们不　同。残疾人的代表也担心生殖细胞基因治疗会使社　会更不愿意接纳残疾人。　２．４基因的“好”与“坏”　维普资讯 http://www.cqvip.com 第２期总第７期　南京医科大学学报（社会科学版）　２００２年６月　ＡＣＴＡ　ＵＮＩＶＥ　ｓ！！　！！ｓ丛　！　！　ｓ　』！　ｆ　￡ｉ　￡　￡￡！　：　：　基因本身可能并没有好坏之分，只不过我们有　时候只看到它不利的一面而已。像地中海贫血的患　者都具有预防恶性疟疾的本领，许多伟大的艺术家　或科学家如梵高、霍金不都有致病基因存在吗？如果　消灭了这些基因或许他们活得更健康，但是他们还　会是那么伟大的人物吗？另外我们知道人类基因本　身具有３％一５％的变异率，即使消灭了所有的致病　基因仍然还会再出现新的致病基因。　生殖细胞基因治疗由于其不确定性、未知的因　素太多，所以我们目前还禁止对人进行生殖细胞基　因治疗。假如实行的话也应对它实行“有罪推定”的　政策：支持者有责任提供不会对后代造成严重后果　的证据。　通过充分的动物试验证明在人体上使用同样的　载体和生殖细胞基因治疗是可重复的、可靠的和安　全的。另外还要得到广大社会公众的充分了解和同　意，经过充分的准备工作才能在人体上做试验。　３　非医学目的的基因增强不属于基因治疗的范畴　３．１　当代人类是通过几千万年的进化和适应的结　果，是对目前环境适应的最佳解决方案　对健康人进行的遗传改变可能会导致无法预料　的严重后果，就像英国得疯牛病的牛都是经过基因　增强的肉质好、产奶量高的品种。而现在英国畜牧　业不得不靠那些既矮小产奶量又低的土牛来维持。　３．２　人类的许多性状都是多基因和环境因素相互　作用形成的　在不完全清楚作用的前提下，进行任何基因增　强都是徒劳的，甚至是有害的。同样改变一种性状　可能对另一种性状产生不可预知的影响。　３．３　研究的时机不能确定　我们现在的医学资源还是比较有限的，在没有　解决目前存在的各种严重危害人类健康的疾病的前　提下，进行非医学研究是违背医学为全人类服务的　基本思想的。　３．４增强的标准问题　如果决定增强身高的话，那到底多少才算是标　准身高呢？什么人才有资格进行增强呢？如果１．８米　被认为是理想身高，那么那些１．５米、１．６米、１．７米　的人岂不是很容易受到歧视。我们的社会就会因为　分配的不均导致基因“优劣”的不均，人类社会只会　加重两极分化。到那时可能真的会出现“优生”和　“劣生”的区别。　３．５　基因增强可能会影响人类基因的多样性　基因的单一性有明显的弱点，比如可能被某些　恐怖分子利用进行集体攻击，导致比种族灭绝更严　重的后果。同时也降低了人类防御未知疾病的能　力。目前进行的基因治疗应遵循的原则：首先应该　参照《赫尔辛基宣言》和《国际人体研究伦理准则》制　定的有关基因治疗的伦理准则（ｅｔｈｉｃａｌ　ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ）。　参照其他国家建立健全相应的伦理委员会，对基因　治疗研究方案进行科学和伦理审查。同时也应该及　时建立相应的法律制度，以防止某些别有用心的人　利用基因治疗进行犯罪活动。但是人类最终的目的　都是一样的，就是在不损害人民的生命健康、保障人　权的完整和人类的遗传特性不受侵犯的前提下最大　化地促进科学进步，造福全人类。　参考文献：　【１】邱仁宗．生命伦理学ｆＭ】．上海：上海人民出版社．　１９８７．１２９—１３２．　【２】邱仁宗．人类基因组研究与伦理学【Ｊ】．自然辩证法通　讯，１９９９，（１）：７０—７９．　【３】赫尔辛基宣言．药品临床试验管理规范【Ｓ】．１９９９—０９：　２２—２５．　收稿日期：２Ｏｏ２一Ｏｌ一２Ｏ