1. 单位名称（公章） 2. 法定代表人 3. 地地址及邮编： 4. 所在工业园区名称 联系人： 5. 联系方式 联系电话： 手机号码： 传真号码： EMAIL: 6. 建厂时间 年 月 8. 日运行小时数 10.工业总产值(2011) 小时/天 万元 7. 年运行天数 天/年 9. 厂区面积 平方米 （1）文号 （2）时间 年 月 日（3）审批部门 （2）文号 （2）时间 年 月 日（3）审批部门 11. 环评审批 （3）文号 （2）时间 年 月 日（3）审批部门 （4）文号 （2）时间 年 月 日（3）审批部门 （1）文号 （2）时间 年 月 日（3）验收部门 （2）文号 （2）时间 年 月 日（3）验收部门 （3）文号 （2）时间 年 月 日（3）验收部门 （4）文号 （2）时间 年 月 日（3）验收部门 12. “三同时”环保验收 填表人： 职 务： 核 实： 职 务：
表2 原辅材料及产品信息调查表（2011年）
产品名称 设计产能 年用量 （吨/年） 单位 进入废水量 （吨/年） 实际年产量 进入固废量 （吨/年） 单位 废气排放量 （吨/年） 主要产品及产量 原辅料名称 原辅料名称及用量 【原辅料名称】：仅填写有机类原辅料或者可能产生VOCs排放的原辅料。【用途】从以下项中选择： (1) 萃取 ⑵溶剂 ⑶清洗 ⑷稀释 ⑸其他（并列出具体用途名称） 【年回收量】：有溶剂回收工艺的填写年回收量，指经设备回收后的有机溶剂的量。年回收量=年消耗量-产品中残留量-进入废水（气）收集系统总量。 【处理处置方式或去向】：若经回收的有机溶剂继续应用于本单位生产，则填写“本单位再利用”，若经回收的有机溶剂不再继续应用于本单位生产，则填写相应的处理去向，如作为危险废物交由具有专业资质的处理单位，或作为资源进行交易。 备注：“原辅材料及产品信息”表以企业上年度为基准填写相关信息，本年度有变动的应做出相关说明。表中信息应根据企业有关项目台账填写，以保证数据有效性。
表3 储罐信息调查表
储存物储罐数量 贮罐尺寸 最大工作平均工作年总存 年运行天数年填充次数 VOCs污染控制措施（如冷凝直径×高有无氮封 容量（m3） 容量（m3） 储量(m3) （天/年） （次/年） 回收、降温等） 卧式 拱顶 内浮顶 外浮顶 质名称 （个） （m） 储罐类型 储罐无组织排放情况
表4 废气处理设施信息汇总表
废气处理设施情况
系统名称 净化处理工艺 处理污染物名称 年运行时间 设备排风量 内径 排放温度 排气筒高度 (h/年) (m3/h) (m) (℃) (m)
【系统名称】：填写在哪道工序有废气产生并收集处理（如一套苯酐洗涤塔尾气）。 【处理污染物名称】：填写处理的气态有机污染物名称（例如：甲苯、乙醇、HCl、苯酚等），不能明确排放具体物质的填写VOCs种类（例如：烃、醛、酮、酚、醇类）。 【处理技术】请选择：⑴冷凝法 ⑵吸收法 ⑶吸附法 ⑷直接燃烧法 ⑸催化燃烧法 ⑹催化氧化法 ⑺催化还原法 ⑻冷凝净化法 ⑼其他方法（请列出具体名称） 有机废气经多级处理时从上至下填写各级处理技术类型。 【设备排气量】：如无实测数据，请根据风机铭牌填写。 【运行时间】：指处理设备全年实际运行时间，可根据生产线上主设备运行时间估算。 备注：无组织排放不填写此表，没有处理设备的不填此表，表格数量不够可增加。
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