影响我国民航飞行安全的个体与组织因素

影响我国民航飞行安全的个体与组织因素

民航事故的频繁发生，严重的威胁了人们出行交通的安全。本文主要通过民航事故征候（事件）的分析，对影响飞行安全的人的因素进行研究。

标签：民航飞行安全；个体因素；组织因素；HFACS框架

1 REASON模型和HFACS模型的联系与区别

在REASON模型中，一共包含了四个级别的错误因素，其中最低级别的人为因素就是不安全行为，这是第一级别；其他的三个级别都是与不安全行为具有密切的相关性的因素，第二级别的是不安全行为前提，第三级别是不安全的监督，第四级别是组织影响。第一个级别属于显性因素，其他级别都是隐性因素。不安全行为是引起不安全事故发生的直接原因，不安全行为条件包括了主观条件和客观条件，具体表现为操作者的状态、组织人员以及环境的影响，是引起不安全行为的直接原因。第三级别和第四级别的因素都属于潜在性的因素，从根本上分析，是导致不安全事故发生的内在原因，表现为不安全行为监督缺乏力度、组织的决策出错等等具体情况。组织影响因素是最高级别的因素，通过内在的联系逐层向更低层传递其影响力。然而，由于缺乏对不安全因素的明确定义，具有一定的不确定性，因此难以在实际的事故中应用REASON模型进行分析，缺乏现实可行性。

2 HFACS在民航飞行安全事故的应用分析

事故情况：选择某件民航安全事故作为分析案例，飞机在机场临近的时候坠毁。当天，飞机起飞时间是8：40分，航线飞行没有发生异常情况。根据地面通知，飞机降落条件确定为：场压为947hpa，高度表为1024hpa，气温为零下3摄氏度，静风，落地方向向西。建立盲降，高度为600米，能见度为1.5千米，在跑道头有雾。当天下午三点飞机撞上高压线，坠落，烧毁。旅客共有92人，机组共有10人，旅客和机组人员一共有15人遇难。

事故原因分析：直接原因为操作人员的技术出错，在调高度表的时候错把修正海压作为场压进行调整，没有按照地面指挥飞行，盲目下降高度，受到当天天气的影响，浓雾，温度较低，具备结冰条件，可视度条件较为差，同时飞行人员没有明白语音警告，没有及时做出有效的决策减低或者避免事故发生的风险。

在HFACS中，不安全行为的显性因素具体包括了机组成员的差错和违规行为，在隐性因素中，不安全行为条件包括了环境因素（物理环境、技术环境）、人员因素（个人的准备状态、机组资源管理）、操作者状态（精神状态、生理状态、智力局限影响）。不安全监督具体包括了监督不充分、运行计划不适当、没有纠正问题、监督违规四方面。组织影响则具体内容为资源管理不当、不良组织氛围以及组织过程出现漏洞。

2.1 不安全行为分析

（1）差错。差错包括了技能差错、决策差错和知觉差错，技能差错指的是飞行员自身的技能水平差，在操作的过程中缺乏专业的素质，导致操作程序步骤出错或者漏掉；决策差错出现的主要原因在于飞行员缺乏足够的经验、训练和受到外界的过度压力而造成的，也可能和飞行员没有彻底对问题进行深入的了解具有一定的关系，例如在飞行过程中紧急状况发生，但是飞行员没有充分了解事情的具体缘由便做出决策，导致决策失败。知觉差错是指由于受到工作场所或者气象条件的影响，导致飞行员错误判断，和实际情况出现了差异。

（2）违规。违规行为指的是飞行员明知故犯的一种行为，其主观或者故意违反规章制度，对飞行安全造成了严重的威胁。主要可以划分为两种，一种是习惯性的违规行为，指的是组织管理者没有对违规人员进行严惩，默认或者容忍飞行员违规行为的存在，最终并导致这种行为变成了习以为常的事情；另一种是偶然性的违规行为，这种违规行为和飞行员正常的行为、规章制度不相符合。

2.2 不安全行为前提条件分析

（1）操作者的状态。操作者状态对工作的绩效产生重要的影响，操作者缺乏良好的状态，直接影响了工作。具体而言，操作者状态差包括了精神状态差、身体或者智力局限、生理状态差。精神状态对于飞行员而言具有着极为重要的意义，如果飞行员精神处于疲劳的状态中，没有应有的情境意识，在工作中存在过于自信的情绪，缺乏足够的警惕性，会导致飞行事故的发生率大大的增加。

（2）环境因素。物理环境主要指操作环境和操作者所处的环境，操作环境具体包括了气象条件、高度、地形条件等等，操作者所处的环境主要因素包括驾驶舱温度、震动、有毒气体等等。技术环境指的是设备设计、界面特征、编排等等。

（3）人员因素。人员因素主要包括了两方面，一个是个人的准备状态，另一个是机组资源管理，通常情况下，不安全行为出现的直接原因在于飞行员自身没有做好充分的个人准备和机组没有妥善安排飞行资源，导致不安全行为的发生具备充分的前提条件。

2.3 不安全的监督分析

监督不充分指的是监督者没有对飞行人员的不安全行为进行专业的培训和有力的监督，缺乏充分的监督，将会导致飞行机组人员缺乏良好的合作能力，增加出错的机会。运行计划不恰当体现在机组没有做好相应的配备准备，没有给予充分的指令时间，任务量过大，休息时间过少，影响了整个飞行机组的正常操作，增加了飞行风险。没有纠正问题表现在管理者明知道飞行员操作存在错误的行为，却没有进行组织，而是默许飞行员错误的行为继续进行。监督违规表现在管理者的监督行为故意没有遵守规章制度。

2.4 组织影响分析

资源管理不当是组织资源缺乏合理的分配和维护，包括了人力资源、自检、设备管理缺乏合理科学性等；不良的组织分为主要体现在航空公司组织的结果、文化以及政策方面；组织过程出现漏洞是指公司没有合理安排其飞行排班，从而导致飞行事故风险的增加。

综上，通过HFACS框架事件的分析，影响我国民航飞行安全的因素主要包括两大方面的因素，一个是个体因素，另一个是组织因素。航空事故的发生原因和多方面的因素具有相关性，主要包括了环境影响因素、技术和机械设备的影响因素等，所有的影响因素都需要通过人来产生影响，人在安全事故发生和影响因素之间发挥着重要的桥梁作用。因此，必须对飞行事故的不安全行为人为因素进行有效地控制和管理，从而减少甚至避免飞行事故的发生。

参考文献：

[1]刘平.抓飞行安全应及时解决新问题[J].中国民用航空，2004（02）.

[2]刘清贵.训练——保证飞行安全的基础[J].中国民用航空，2005（02）.