申请人 地 址 北京市临时设施占道核准申请表
联系人 电 话 建设单位（公章）
工程（设施）名称 占道原因 占用地点 结 构 区 街道 型 制 位 置 位 置 位 置 占 用 情 况 1 长 米，宽 米，面积 平米 2 长 米，宽 米，面积 平米 3 长 米，宽 米，面积 平米 申请占用工期 天 批准证号1 批准证号2 批准证号3 备 注： 证件名称 证件名称 证件名称 批准日期 批准日期 批准日期 北京市掘路核准申请表
建设单位（公章）
申请人 工程名称 工程性质 设计图号 建设单位 施工单位 设计单位 监理单位 质监注册登记号 批准证号1 批准证号2 批准证号3 1： 掘 动 路 面 数 量 2： 路 面 3： 种 4： 类 5： 6： 共 计 备注：
名称： 地址： 联系人： 电话： 类 别 概 算 传 真 法 人 法 人 法 人 法 人 监督单位 证件名称 证件名称 证件名称 长 米 长 米 长 米 长 米 长 米 长 米 长 米 宽 米 宽 米 宽 米 宽 米 宽 米 宽 米 宽 米 批准日期 批准日期 批准日期 面积 平米 面积 平米 面积 平米 面积 平米 面积 平米 面积 平米 面积 平米 工地电话 联 系 人 项目经理 设 计 人 联 系 人 电 话 电 话 电 话 电 话 电 话 挖掘路段 申 请 书
北京市交通委员会路政局：
（建设单位名称） 因 需要， 依据建设工程规划许可证 ，建筑工程施工许可证 ，技改批复文件 ，
进行(工程名称-应与规划证名称一致) 施工。
工程实施需临时占用、挖掘 区 路 侧（主路、辅路、方砖步道），长度 米，宽度 米，总工期 天。请北京市交通委员会路政局予以核准。
特此申请。
申请人（公章） 年 月 日
提示：申请人应当如实提交有关材料，并对材料的真实性负责，否则将承担相应的法律责任。
施工平面图说明表
本工程采用 （施工工艺、工法） 施工，共分 段，围挡形式：1、固定围挡 2、临时围挡 。
掘路施工应分段开挖，每段长度不宜超过100米，路面修复后，方可进行下一段施工。如24小时内未能完成修复的，道路基层料不得外露，应采取路面硬化或覆盖钢板等措施，满足社会交通要求。
分 段 段落起止点 分 段 长 度 工 期 进 度 施 工 时 段 （米） （天） 备 注 施工单位(公章）
掘 路 回 填 剖 面 图 说 明 表
施工单位（公章） 围挡范围尺寸 挖掘范围尺寸 长： 宽： 面积： 长： 宽： 面积： 每层回填 共分几层 20CM 厚 度 回 填 每层回填 共分几层 10CM 厚 度 回 填 每层回填 共分几层 20CM 厚 度 回 填 电 话 质量员 试验员 弃土方式 夯实机具 回填标准 ≥95% 检测方法 夯实机具 检测方法 夯实机具 回填标准 ≥95% 路基回填质量保修 检测方法 2年 胸 腔 部 分 回 管顶50cm范围 内 填 路 基 现场负责人 掘路回填单位负责人 Ⅰ 区 回填材料 Ⅱ 区 回填材料 回填标准 ≥95% Ⅲ 区 回填材料 沟槽上下间隔部分回填处理措施 备注：
授 权 委 托 书
本授权委托书声明：我 (法人姓名) 系 (单位名称) 的法定代表人，授权委托 (代理人姓名) 为我单位代理人，以本单位的名义办理 (工程名称-应与申请书工程名称一致) 工程占、掘路申请手续。代理人在办理手续中所签署的一切文件和处理与之有关的一切事务，我均予以承认。
代理人无权委托。 特此委托。
代理人：（签字）
申请人：（公章）
法定代表人：（签字、盖章）
年 月 日
承 诺 书
北京市交通委员会路政局：
我单位在（工程名称-与申请书工程名称一致） 工程的施工中，严格依照建设法人负责制的要求，对工程实施责任管理，保证遵守“中华人民共和国建筑法”、“中华人民共和国安全生产法”。贯彻执行“建设工程质量管理条例”、“建设工程安全生产管理条例”和住建委发布的“北京市建设工程施工现场管理办法”等各项有关规定。服从市交通委路政局的管理，确保施工回填质量，确保施工现场的交通安全、生产安全。当施工工期在每年6月15日至9月１５日或11月15日至次年３月15日期间一定履行工地的防汛职责（附件一）和冬季施工的工程质量保障职责（附件二），对因施工现场管理不善造成的事故和问题，承担全部法律及经济责任。
申请人：（公章）
年 月 日
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