胃肠穿孔早期急诊诊断方法临床价值分析

・２０１２・　现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ　Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ａｎｄ　Ｗｅｓｔｅｒｎ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　２００８　Ｍａｙ，１７（１３）　２．２．４腹部损伤控制性手术　损伤控制性手术指为救治严　２．２．２不宜把腹穿阳性作为剖腹探查的绝对指征　要加强　伤情估价，在不遗漏重要损伤的前提下，降低阴性探查率。　２．２．３腹内脏器损伤的处理要点　脾脏在闭合性腹部损伤　中最多见，本组２２例占４２％。脾破裂病情危重，治疗原则是　重创伤患者，改变以往在早期进行复杂、完整手术的策略，而　采用快捷、简单的操作，但又能控制伤情的进一步恶化，保留　进一步处理的条件，使患者获得复苏的时间，有机会再进行完　整、合理的再次或分期手术。这一理念在腹部外科尤为重要，　因为消化器官容积大、代偿功能强，部分切除对患者生存的影　响相对较小，手术操作相对简单，重建的技术难度相对较低，　容易导致手术的随意性和过度操作的发生＿４］。　［　参考　文　献　】　“抢救生命第一、保留脾脏第二”。近年强调脾脏的免疫功能，　提出手术难度较切脾术大的保脾术，但所需手术时间较长，因　此，不能过分强调保脾手术。笔者建议对儿童和青年在切脾　后可根据当时情况作自体脾组织移植，以防术后免疫功能低　下　Ｊ。较深的肝破裂缝合时忌遗留死腔。严重损伤可根据情　况做不规则肝切除，大出血时注意有无门静脉及下腔静脉损　［１］　姚元章，邓志龙，麻晓林，等．闭合性腹部损伤的影像学诊断价　伤，严重肝损伤出血过多、休克严重或技术条件受限时可先填　值［Ｊ］．中国实用外科杂志．２００４，２４（７）：４２１—４２３　明胶海绵或大网膜后用纱布填塞仍不失为可行方法。小肠损　［２］夏穗生．我国脾脏外科的发展回顾［Ｊ］．中国实用外科杂志，　伤根据损伤部位、范围进行切除吻合。结肠损伤根据损伤部　２００４，２４（１２）：７０５—７０６　位、污染程度、合并伤及全身情况尽可能在术中直接进行肠道　［３］季兵，翟博．结肠损伤的术式改进经验［Ｊ］．中国实用外科杂志，　准备后Ｉ期吻合　］。结肠造口术并发症较高应尽量少用，除　２００１，２１（１２）：７０５—７０６　［４］　黎介寿．腹部损伤控制性手术［Ｊ］．中国实用外科杂志，２００６，２６　乙状结肠以下者外，所有的结肠损伤均可做外置修补。胰包　（８）：５６１—５６２　膜下血肿常提示胰组织损伤，且常与十二指肠损伤并存，胰单　［收稿日期］２００７—１１—１０　纯性伤予以有效引流即可。　胃肠穿孑Ｌ早期急诊诊断方法临床价值分析　胡鸿宇　（浙江省湖州市中心医院，浙江湖州３１３０００）　［关键词】　胃肠穿孔；ｘ线检查；Ｂ超检查；腹腔穿刺　［中图分类号】Ｒ６５６．６　［文献标识码】Ｂ　［文章编号】　１００８—８８４９（２００８）１３—２０１２—０２　胃肠穿孔是急诊科常见的急腹症之一，发病急，进展快，　上阳性者占１５２例占８４．１％。　部分患者由于临床症状不典型而导致不能得到及时有效的诊　２讨　论　断和治疗。本院１９９２－－２００６年共收治经手术证实为胃肠穿　长期以来，胃肠穿孔临床通常依靠ｘ线检查发现膈下游　孔且术前均行ｘ线、Ｂ超及腹腔穿刺检查患者１８０例，现就此　离气体作为诊断依据。胃肠穿孔后腔内的气体进入腹腔，主　疾病的早期诊断做一探讨。　要分布于膈下间隙，但Ｘ线检查气腹症阴性的穿孔者临床上　１临床资料　并不少见。据统计，胃十二指肠溃疡穿孔Ｘ线检查气腹阳性　１．１一般资料本组男１７５例，女５例；年龄１５～８３岁，平　率为７５％～８０％＿１　Ｊ。ｘ线检查呈假阴性的原因有：①穿孔小　均３６岁，其中２０～５０岁者占８３％。既往已经确诊有胃炎病　或者发病时间太短，溢出气体少，无法到达膈下。②就诊时间　史者９４例（５２．２％），病因不明上腹部不适病史３６例　晚，病程较长，原溢出气体已被吸收。③胃及十二指肠球部后　（２０．０％）。发病前口服非甾体消炎药者４７例（２６．１％）。溃　壁穿孔，胃肠道内气液体进入小网膜腔内。④站立位检查时　疡穿孔共１５８例，外伤穿孔１２例，肿瘤穿孔７例，其他３例。　站立时间过短，腹腔内游离气体不能充分上行聚于膈下。⑤　发病至就诊时间＜２　ｈ　９８例，２～６　ｈ　４８例，＞６　ｈ　３４例。就诊　老年人患有严重肺气肿时，肋膈角充气，膈肌下移，导致膈下　时均有上腹部持续性剧痛，有典型腹膜炎体征者１７２例，剧烈　游离气体观察不清。对临床高度怀疑胃肠穿孔，而腹部平片　腹痛伴休克表现者１５例，伴消化道出血１４例。发病前有不　显示阴性患者，需进一步结合Ｂ超及腹穿检查。　规则上腹部隐痛史１２例，上腹部饱胀５例，无症状３例。　超声检查不仅可以检出胃肠穿孔的腹腔游离气体，并能　１．２实验室检查　立位腹部平片检查发现膈下游离气体　检出腹腔有无积液、包块等征象，同时还能鉴别胆系、泌尿系　１３８例占７６．７％（未统计鼻导管注气后复查的阳性腹部平　及阑尾炎等其他急腹症，可作为诊断胃肠穿孔的辅助方法，弥　片）；超声发现腹腔游离气体和／或腹腔积液１４４例占　补ｘ线不能显示腹腔积液、包块等缺点。超声诊断胃肠穿孔　８０．０％，其中有４例为腹部平片检查阴性；腹穿抽出混浊液　不仅简便、迅速，准确率高，无放射性辐射，而且能对部分病例　１３３例占７３．９％（未统计腹腔灌洗后腹穿阳性者）；其中以上　提示引起穿孔的原发疾病。而且早期穿孔ｘ线检查诊断率　３项检查１项以上阳性者共１７０例，总敏感率９４．４％；２项以　较低，Ｂ超检查胃穿孔患者无时间限制，可以重复多次复查，　维普资讯 http://www.cqvip.com 现代中西医结合杂志Ｍｏｄｅｒｎ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ　Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ａｎｄ　Ｗｅｓｔｅｒｎ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　２００８　Ｍａｙ，１７（１３）　对身体无影响。但超声发现膈下游离气体时，诊断胃肠穿孑Ｌ　应慎重，必须结合临床资料综合分析。本组Ｂ超诊断准确率　为８０．０％，较ｘ线腹部平片准确率７６．７％略高。　腹腔穿刺术在我国应用十分普通，特别是在基层医院，是　诊断急腹症的一种重要的临床诊疗技术【２　Ｊ。腹腔穿刺术不仅　操作简便，而且安全迅速，易于掌握，可不受条件限制且阳性　・２０１３・　无一例发生并发症，但作为一种辅助诊断方法，在临床上尚需　密切联系临床体征，结合实验室资料，利用Ｂ超、ｘ线等技术　全面考虑、综合判断以便做出合理诊断。　由上可见，ｘ线、Ｂ超、腹腔穿刺各有利弊，为了提高胃肠　穿孔的早期诊断水平必须做到：①详细询问病史；②认真系统　地体检，对有腹痛症状但无腹膜炎体征者不能轻易否定；③联　合ｘ线、Ｂ超、腹腔穿刺，可提高胃肠穿孔的诊断率，降低误　诊率。　［　参考　文　献　］　率较高　Ｊ。但应注意对于胃肠胀气，膀胱充盈未行导尿者，局　部可触及肿大包块者，孕妇，各种原因引起腹腔广泛粘连者，　以及躁动不配合者，最好不用腹腔穿刺。当腹腔穿刺抽出淡　褐色酸性液体，伴有食物残渣或脓性渗液夹粪臭味时，可为胃　肠穿孑Ｌ的诊断提供最客观、最准确、最直接、最有价值的证据。　经验表明，在诊断胃肠穿孔时，腹穿可立即获得第一手资料，　不必往返搬动患者，也不需要患者站立，适应证宽，并发症少。　［１］黄洁夫．腹部外科学［Ｍ］北京：人民卫生出版社，２００１：７８６—　７８７　［２］徐德才，张敬宇，徐仁飞．腹腔穿刺在急腹症中的应用体会［Ｊ］．　中国急救医学，２００２，２２（６）：３４７　临床证明腹穿阳性结果比较可靠，值得注意的是，对临床症状　典型，仅凭１次腹穿阴性结果不能完全排除有胃肠穿孔可能，　再次腹穿可以提高腹穿阳性率。本组病例进行诊断性腹穿，　［３］吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学［Ｍ］．４版．北京：人民卫生出版　社，１９８８：９４６—９４７　［收稿日期】２００７一ｌ１～１０　经皮可吸收螺钉内固定治疗髌骨纵形骨折　李锋　，王来喜　，赵启　，王晓琼　（１．河南省安阳市中医院，河南安阳４５５０００；２．河南省郑州市骨科医院，河南郑州４５００５２）　［关键词］髌骨纵形骨折；闭合复位；可吸收螺钉　［中图分类号］Ｒ６８３．４２　［文献标识码］Ｂ　［文章编号］１００８—８８４９（２００８）１３～２０１３一Ｏ２　动，３　ｄ后开始行股四头肌力量锻炼，２周后拆除石膏开始行　关节伸屈功能锻炼，４～６周后下床行走。对于锻炼时惧痛明　显者辅以ＣＰＭ机帮助。　２结　果　髌骨纵形骨折是一种特殊类型的髌骨骨折，临床比较少　见，其受伤原因及机制特殊，多由于在膝关节屈曲时外力直接　作用于髌骨正面所致。２００２年６月～２ｏ０７年３月，笔者采用　在Ｃ型臂透视下闭合复位、可吸收螺钉内固定方法治疗髌骨　纵形骨折２４例，疗效满意，现报道如下。　１临床资料　本组患者术后均得到随访，随访时间４～２Ｏ个月，平均　１２个月。所有患者均无感染，骨折全部愈合，患肢活动度均　本组男１８例，女６例；年龄１７～６Ｏ岁，平均　在９Ｏ。以上，行走时无跛行。　３讨　论　１．１一般资料３２岁。均为撞伤或踢伤等直接暴力作用所致的闭合骨折，左　侧９例，右侧１５例。所有患者均经髌骨轴位ｘ光片证实为髌　骨纵形骨折且有明显移位。手术时间为伤后４　ｈ－－５　ｄ。　１．２手术方法　在连续硬膜外或腰硬联合麻醉下手术。对　关节腔内积血较多者先抽出积血，在Ｃ型臂透视下行骨折复　３．１髌骨纵形骨折的特点　髌骨纵形骨折是一种较为少见　的骨折类型，多见于青壮年男性。卢建熙［１】认为：当外力在膝　屈曲１３５。左右作用于髌骨正面时，力由前向后传导，髌骨纵嵴　“悬浮”在股骨髁间窝内，特别面与股骨内外髁面接触形成支　点，股骨内外髁于髌骨接触面形成反作用力，三点压力作用致　髌骨纵行骨折。吕世桥等【２］认为其发病的机制是患者屈膝的　同时有外翻的动作，髌骨被拉向外侧，股骨外侧髁较内侧髁高　而向前突出，阻止髌骨向外侧脱位而造成髌骨纵形骨折，因此　髌骨纵形骨折多见于外侧。　３．２诊断要点　由于髌骨的生物力学特点，使髌骨纵行骨折　无明显移位和分离，关节面较平整光滑，所以临床症状不明　显，患者往往不重视，也容易被医生忽略。常规ｘ线正侧位　片也难显示骨折线，所以容易漏诊。因此，膝关节直接暴力受　伤时，尤其是跪地受伤时，必须考虑到髌骨纵形骨折的可能，　除摄膝关节正侧位片外，必须拍髌骨轴位片，以便发现髌骨纵　位，对复位困难者可应用克氏针撬拨复位或在髌骨外侧缘做　２　ｃｍ的切口，切开关节囊，把手指伸到髌骨关节面后方协助　复位。复位满意后，应用２枚克氏针或２把大布巾钳临时固　定，然后自髌骨外缘由外向内垂直骨折线方向钻２孑Ｌ，攻丝后　拧入２枚可吸收拉力螺钉（成都迪康中科生物医学材料有限　公司生产的ＰＤＬＬＡ可吸收拉力螺钉，直径３．５　ｃｍ，长３５～４Ｏ　ｃｎｌ，环氧乙烷灭菌）固定，拔除克氏钉或布巾钳，２枚可吸收螺　钉的进钉点分别离髌骨的中横线１　ｃｎｌ左右。　１．３术后处理骨折较稳定者术后不做外固定，第２天即开　始行股四头肌力量锻炼，第３天即开始行关节伸屈功能锻炼，　２周后下地锻炼。骨折不甚稳定者术后应用长腿石膏托制