肥厚型梗阻性心肌病室问隔心肌消融术中国专家共识肥厚型梗阻性心肌病室间隔心肌消融术中国专家共识组

２０１　２年５月第２卷第９期　肥厚型梗阻性心肌病室问隔心肌消融术　中国专家共识　肥厚型梗阻性心肌病室间隔心肌消融术中国专家共识组　【关键词】肥厚型梗阻性心肌病；经皮穿刺腔内间隔心肌消融术；外科间隔心肌消融术　【中图分类号】Ｒ７４１　【文献标识码】Ａ　【文章编号】２０９５—０６１６（２０１２）０９－０５－０２　肥厚型梗阻性心肌病（ｈｙｐｅｒｔｒｏｐｈｉｃ　涉及室间隔酒精消融治疗的ＨＯＣＭ文献　ＥＳＣ“肥厚型心肌病专家共识”中比较　ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ　ｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｔｈｙ，ＨＯＣＭ）是　７００余篇。　分析了ＰＴＳＭＡ与外科间隔心肌切除　肥厚型心肌病的一种，因肥厚室间隔　国内，１９９８年赵林阳等『６＿首次报　术（ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｍｙｅｃｔｏｍｙ，ＭＭ）疗效及　造成心室梗阻而得名。目前尚无理想　道应用ＰＴＳＭＡ治疗１例ＨＯＣＭ，随后　安全性。结果显示，ＰＴＳＭＡ可以改善　的治疗措施，药物治疗为首选。但部　辽宁省人民医院等近３０家单位先后开　ＨＯＣＭ患者的临床症状，降低ＬＶＯＴＧ，是　分ＨＯＣＭ患者药物治疗效果不佳或不　展了此项技术，至２００１年全国ＰＴＳＭＡ　药物治疗难以改善症状的ＨＯＣＭ患者的　能耐受，这部分患者需要借助非药物治　总手术例数已达１５０例，居亚太之首。　一种有效治疗方法１１０１。　疗方法。非药物治疗方法包括手术和　同年，由中华医学会、中华心血管病杂　２００７年，德国Ｓｅｇｇｅｗｉｓｓ等…】又报　介入治疗。经皮穿刺腔内间隔心肌消　志编委会组织高润霖、李占全等专家　道了ＰＴＳＭＡ的长期随访结果。对１００　融术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｔｒａｎｓｌｕｍｉｎａｌ　ｓｅｐｔａｌ　共同制定我国经皮经腔间隔心肌消融　例ＰＴＳＭＡ患者术后３个月、１年和８年　ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ａｂｌａｔｉｏｎ，ＰＴＳＭＡ）是一种介　术治疗的参考意见［７１。经过十多年的　进行了随访，发现心功能ＮＹＨＡ分级由　入治疗手段，其原理是通过导管注入无　历程，伴随ＰＴＳＭＡ技术的提高，目前　术前２．８±０．６降至１．４±０．６、１．５±０．６和　水酒精，闭塞冠状动脉的间隔支，使其支　ＰＴＳＭＡ已在２０个省市自治区近百家　１．６－－Ｉ０．７（尸＜０．０００１）。无创监测发现　配的肥厚室间隔心肌缺血、坏死、变薄、　医院开展。　ＬＶＯＴＧ进行性降低，室间隔厚度减小，运　收缩力下降，使心室流出道梗阻消失或减　动耐力提高。　轻，从而改善ＨＯＣＭ患者的临床症状＿１］。　２　ＰＴＳＭＡ疗效及安全性评价　２００９年，Ａｌａｍ等［１２１荟萃分析了５　ＰＴＳＭＡ首先于１９９５年由Ｓｉｇｗａｒｔ在　项ＰＴＳＭＡ与ＭＭ的对比研究，共观察了　Ｌａｎｃｅｔ报道，由于创伤小、操作方便，这　德国Ｓｅｇｇｅｗｉｓｓ等　早期进行了当　３５１例患者，其中１８３例为ＰＴＳＭＡ患者，　种技术现已在世界范围广泛开展。　时世界最大样本ＰＴＳＭＡ（２４１例）疗　１６８例为ＭＭ患者。ＰＴＳＭＡ组随访观察　效及安全的观察，对比术前和术后３个　时间３．０～２７．７个月，ＭＭ组３．０～４５．６个　１　ＰＴＳＭＡ发展及应用　月、１年和２年的左心室流出道压力阶　月。结果两组心功能均改善，静息ＬＶＯＴＧ　差（１ｅｆｔ　ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ　ＯＵｔｆｌｏｗ　ｔｒａｃｔ．ｐＴｅｓｓｕｒｅ　均可下降至＜２０１ＴＩ／ＢＨｇ（１　ｍｍ　Ｈｇ＝０．１３３　１９８１年，Ｗａｌｌｅｒ等［２１报告１例１７岁　ｇｒａｄｉｅｎｔ，ＬＶＯＴＧ）和心功能变化。结　女性ＨＯＣＭ患者，１３年后发生室间隔心肌　ｋＰａ），但ＭＭ组较ＰＴＳＭＡ组下降更明显　果显示，ＬＶＯＴＧ随着时间的推移进　梗死，此后胸骨旁杂音消失，超声心动　（Ｐ＜０．００１　ｏ住院死亡率两组间差异　一步下降，心功能改善，运动时间及耐　图显示室间隔厚度变薄（由２３　ｍｍ降　无统计学意义，但ＰＴＳＭＡ组因Ⅲ。ＡＶＢ　力也逐渐增加。Ａｌａｍ等［９１荟萃分析　至１５　１ＴＬｒｎ），左心室流出道（１ｅｆｔ　ｖｅｎｔｒｉｅｕｌａｒ　置入永久性起搏器者多于ＭＭ组（Ｐ＝０．０４）ｃ　１９９６—２００５年已发表的４２个研究，入选　ｏｕｔ￣ｏｗｔｒａｃｔ，ＬＶＯＴ）增宽。１９８３年Ｓｉｇｗａｒｔ　２０１０年，Ａｇａｔｗａｌ等旧荟萃分析了１２项　ＰＴＳＭＡ患者２９５９例，随访观察１．５—４３．２　等ｌ　３ｌ，１９９４年Ｇｉｅ￣ｅｎ等　发现，用类似　Ｐ１ＳＭＡ与ＭＭ研究，显示在近期及远期死　经皮冠状动脉腔内成形术（ＰＴＣＡ）选择　（１２．７±０．３）个月。发现ＰＴＳＭＡ可　亡率、心功能、室性心律失常和术后复发　性阻塞前降支发出的第一间隔支，可缓　使ＬＶＯＴＧ持续下降，肥厚间隔变薄，　及二尖瓣反流等方面，两者间差异无统计　解ＨＯＣＭ的ＬＶＯＴ梗阻［　。１９９５年，　ＨＯＣＭ患者的症状和心功能改善，运动　学意义，但消融后发生右束支阻滞需置人　Ｓｉｇｗａｎ等［５１报道应用ＰＴＳＭＡ成功治疗３　耐力提高，３０　ｄ平均死亡率１．５％，远期　永久起搏器的风险高于ＭＭ，ＰＩＳＭＡ可使　例ＨＯＣＭ患者，并随访１年，临床症状明　死亡率０．５％。其他并发症：心室颤动　ＬＶＯＴＧ下降，但少于ＭＭ。　显好转。之后，ＰＴＳＭＡ技术在世界各地开　２．２％，左前降支（ＬＡＤ）闭塞１．８％，ｍ　２０１０年，世界首家报道此项技术的　展，检索ＰｕｂＭｅｄ，１５年（１９９５—２０１０年）内　度房室传导阻滞（ｍ。ａｔｒｉｏｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ　英国皇家布鲁顿医院报道了最早接受　ｂｌｏｃｋ，Ⅲ。ＡＶＢ）置入永久性起搏器　ＰＴＳＭＡ治疗的１２例ＨＯＣＭ患者１０年　通讯作者：李占全，Ｅ－ｍａｉｌ：】　厄　ｅｄｍａｉＪ．ｃｏｎ．ｃｎ　１０．５％，心包积液０．６％。２００３年，ＡＣＣ／　随访结果，发现ＬＶＯＴＧ下降维持超过　ＣＨＩＮＡ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ　ＡＮＤ　ＰＨＡＲＭＡＣＹ＋一Ｉ药斜荸５　１０年。在１２６个月随访时，ＬＶＯＴＧ　行ＰＴＳＭＡ治疗。由于ＰＴＳＭＡ术后右束　由术前７０ｍｍＨｇ降至中位数３　ｍｍ　Ｈｇ　表１　ＰＴＳＭＡ适应证　（Ｐ＜０．０１）。２例患者接受了再次　ＰＴＳＭＡ，２例患者于术后９１和１０２个月　１临床症状　猝死，心功能ＮＴＨＡ分级在术前为２．７±０．６，　①患者有明显临床症状，且乏力、心绞　术后１０年随访降至１（Ｐ＜０．０１），患者　痛、劳累性气短、晕厥等进行性加重，充分药　症状长期改善。此项具有历史意义的　物治疗效果不佳或不能耐受药物副作用　②外科间隔心肌切除失败或ＰＩｓＭ　后复发　小队列研究证实，ＰＴＳＭＡ可长期改善　③不接受外科手术或外科手术高危患者　ＨＯＣＭ患者的症状及血液动力学『１４］。　２０１０年，Ｌｅｏｎａｒｄｉ等［１５１荟萃分析了　２有创左心室流出道压力阶差　①静息ＬＶＯＴＧ￣５０　ｌｎｌｎ　Ｈｇ　ｌ９个ＰＴＳＭＡ研究，涉及患者２２０７例，　②和（或）激发ＬＶＯＴＧ￣＞７０ｍｍＨｇ　８个ＭＭ研究，涉及患者１８８７例。发现　③有晕厥可除外其他原因者，ＬＶＯＴＧ可适　两者术后全因死亡率和猝死率均降低，　当放宽　无差异。校正患者基线后，ＰＴＳＭＡ与　３超声心动图　ＭＭ比较，发生全因死亡和猝死的可能　①超声心动图证实符合ＨＯＣＭ诊断标准，　性更低。　梗阻位于室间隔基底段，并有与ＳＡＭ征相关的　２００１年，国内报道了２６例ＰＴＳＭＡ　左心室流出道梗阻，心肌声学造影确定拟消融　治疗ＨＯＣＭ近期疗效观察。结果显示，　的间隔支动脉支配肥厚梗阻的心肌　ＰＴＳＭＡ能显著降低ＬＶＯＴＧ，近期疗效　②室间隔厚度≥１５　ｍｍ　可靠ｌｌ　６ｌ。２００３年，国内报道了１１９例　４冠状动脉造影　ＰＴＳＭＡ术后３．５年的随访结果，术前与术　间隔支动脉适于行ＰＴＳＭＡ　后平均静息ＬＶＯＴＧ显著下降，ＬＶＯＴＧ宽　支传导阻滞发生率高，术前已存在　度增加，心功能提高。患者术后无频发　完全性左束支传导阻滞者多数会面临　室性早搏、短阵室性心动过速及其他恶　ｍ。ＡＶＢ并发症，需置入永久性心脏起　性心律失常发生［１７１。我国ＰＴＳＭＡ注册　搏器，所以行ＰＴＳＭＡ要慎重。　资料显示，２００９年２月至２０１０年８月　期间全国ＰＴＳＭＡ　２８６例，手术成功率达　４　ＰＴＳＭＡ操作　８２．９％，严重不良反应１．４％，未见死亡报　道。目前国内ＰＴＳＭＡ术后即刻至２年　术前准备同一般心血管病介人性治　的文献较多，２￣５年随访的文献查有９　疗，常规行左、右冠状动脉造影。造影时，　篇，＞５年鲜见报道。现有资料显示，　可以选择右前斜位和后前位加头位，充分　ＰＴＳＭＡ是一种非药物治疗ＨＯＣＭ有效　暴露基底部的间隔支动脉。拟消融的间　安全的方法，与外科手术对比，两种治疗　隔支血管多数起源于ＬＡＤ，以近段、近中　方法的死亡率与症状改善程度差异无统　段为佳，一般不超过ＬＡＤ中段，走行为前　计学意义。　上至后下方向。造影结束后测定ＬＶＯＴＧ：　①单导管技术：用端孔导管在左心室与　３　ＰＴＳＭＡ的适应证及禁忌证　主动脉间连续测压，获得连续压力曲线，　测量ＬＶＯＴＧ。②双导管技术：经一通路　３．１　ＰＴＳＭＡ适应证掌握好适应证是　送端孔导管于主动脉瓣上，经另一通路　规范开展ＰＴＳＭＡ的关键，具体适应证　送猪尾型端孔导管置入左心室心尖部，　见表１。　同步测量主动脉根部及左心室腔内压力　３．２　ＰＴＳＭＡ禁忌证①肥厚型非梗阻性　曲线，在无主动脉瓣疾病时，其压差即为　心肌病；②合并需同时进行心脏外科手　ＬＶ０ＴＧ。　术的疾病，如严重二尖瓣病变、冠状动脉　静息ＬＶＯＴＧ＜５０　ｍｍ　Ｈｇ时，需　多支病变等；③室间隔弥漫性明显增厚；　测量激发ＬＶＯＴＧ。测量方法：（１）瓦　④终末期心力衰竭。　氏动作。（２）早搏刺激法：建议采用固　年龄虽无限制，但原则上对年幼及　定联律间期单个早搏刺激，根据心率确　高龄患者应慎重，权衡利弊后决定是否　定联律间期，ＲＳ１联律间期应在易损期　６中■ｌ药舛争ＣＨＩＮＡ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ　ＡＮＤ　ＰＨＡＲＭＡＣＹ　２０１２年５月第２卷第９期　外。也可用导管刺激产生单个室性早　搏，测量室性早搏后第一个窦性心搏的　ＬＶＯＴＧ。为测量准确，间隔数分钟可重　复操作。（３）药物刺激法：①多巴酚丁　胺激发试验：以５　ＬＬｇ・ｍｉｎ　・ｋｇ　为　起始剂量静脉泵人多巴酚丁眩，每隔５　ｍｉｎ增　加５　ＬＬ　ｇ・ｍｉ　ｎ一　・ｋ　ｇ一　，最大齐０　量２　０　ｇ・ｍｉｎ　・ｋｇ～。每次剂量泵　人２　ａｒｉｎ后进行超声心动图或导管检查，　ＬＶＯＴＧ＞７０　ｍｍ　Ｈｇ为阳性。②异丙肾　上腺素激发试验：２％。异丙肾上腺素静　滴，当心率增加３０％以上时进行超声心　动图或异管检查，ＬＶＯＴＧ＞７０　ｍｍ　Ｈｇ　为阳性。应注意，测量激发ＬＶＯＴＧ有潜　在的风险，应用要慎重。　ＰＴＳＭＡ方法：置人临时起搏电极至　右心室心尖部，调试临时起搏器工作良　好，备用。肝素５０～１００　ＩＵ／ｋｇ，使活化凝　血时间（ＡＣＴ）达到２５０—３００　Ｓ，防止血　栓形成。用左冠状动脉导引导管和置于　左心室的猪尾型导管持续监测ＬＶＯＴＧ，　送入０．０１４英寸导引导丝至拟消融的间　隔支动脉，根据该间隔支血管粗细、大　小选择合适直径、长度的Ｏｖｅｒ　Ｔｈｅ　Ｗｉｒｅ　（ＯＴＷ）球囊，沿导丝将其送至间隔支动　脉近端。在选择球囊直径前，建议根据　血压情况，先经导引导管向冠状动脉内　注入硝酸甘油１００～２００　ｇ，以扩张冠状　动脉，防止选择球囊直径偏小。加压扩　张球囊封堵拟消融的间隔支动脉，通过　球囊中心腔快速注射造影剂１－３　ｍｌ，行　超选择性间隔支血管造影，了解局部血　管供应区域，排除该间隔支至前降支或　右冠状动脉的侧支循环。用生理盐水　５～１０　ｍｌ经球囊中心腔清除造影剂后，建　议尽可能采用心肌声学造影（ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ　ｃｏｎｔｒａｓｔ　ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ，ＭＣＥ　ｏ　经球　囊中心腔快速注射心肌声学造影剂六氟　化硫微泡（商品名：声诺维）１～２　ｍｌ，在经　胸超声心动图监测下完成ＭＣＥ，确定拟　消融血管与肥厚梗阻区域的匹配关系，　若ＭＣＥ确定拟消融的间隔支动脉支配　肥厚梗阻的基底部室间隔，即可确定为　消融靶血管。另外，球囊封堵１０～１５　ｍｉｎ　后，患者心脏听诊杂音明确减轻和导管　测压ＬＶＯＴＧ下降，也是确定消融靶血　管的一种方法。　（未完待续）