原发性PICC导管异位原因分析及对策

齐鲁护理杂志２０１３年第１９卷第２３期　患者感觉不舒适，应及时停止冷敷。本组患者无不适主诉。ｇＺ　局部红肿硬结疗效分析［Ｊ］．中国医药指南，２００７，５（１）：　一６３０型光子治疗仪照射时距离要正确，以防烫伤。本组患者　１１９．　未发生烫伤。　［３］　曲瑶，白岩，闫丽辉．不同部位静脉留置套管针致静脉炎　静脉炎的预防措施如下：置管前告知患者静脉留置针的　的观察护理［Ｊ］．护士进修杂志，２０１１，２６（９）：８０９—８１０．　重要性和必要性，常见并发症的预防方法；严格执行无菌操　［４］　Ｐｉｕｎｅｒ　ＷＳ．Ｐｒｉｎｃｉｐｉｅｓ　ａｎ　ｄ　１Ｃ　ｒａｃｔ＇ｃｅ　ｏｆ　ｉｕ　ｔｒａｖｅｎｏｕｓ　Ｔｈｅｒａｐｙ　作；选择位置合适的血管；熟练掌握穿刺技术；输液速度不可　［Ｍ］．Ｓｉｈｉｃｄ　ｐｈｉｌａｄｃｌｐｈｉａ：ｌｉｐｐｉｎｃｏｕ，１９９３：１００—１３０．　过快；不持续输入高渗药物；推注封管液要缓慢；缓慢拔管后　［５］　曲瑶，白岩．静脉留置针封管液推注速度的临床观察　再按压局部，以防损伤静脉内膜　。　［Ｊ］．护士进修杂志，２０００，１５（１）：４０．　参考文献　［６］　肖冬英，陈荣，曾令秀，等．护理干预对降低ＰＩＣＣ静脉炎　［１］　殷磊．护理学基础［Ｍ］．３版．北京：人民卫生出版社，　的效果分析［Ｊ］．护士进修杂志，２００９，２４（１０）：９５９—　２００２：３７７．　９６０．　［２］　薛扬，须梅．ｇｚ一６３０型光子治疗仪用于治疗罂粟碱所致　本文编辑：徐杰　２０１３—１０—１２收稿　原发性ＰＩＣＣ导管异位原因分析及对策　杨扬。李燕　（如东县人民医院江苏如东２２６４００）　中图分类号：Ｒ４７３．５　文献标识码：Ｂ　ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００６—７２５６．２０１３．２３．０６０　文章编号：１００６—７２５６（２０１３）２３一Ｏ１１１一Ｏ２　外周静脉置人中心静脉导管（ＰＩＣＣ）现已广泛用于临床，　３原因分析及对策　美国静脉输液护理协会（ＩＮｓ）推荐ＰＩＣＣ头端应位于上腔静脉　３．１位于颈内静脉异位于颈内静脉７例，所有患者无任何　的下１／３到上腔静脉与右心房的连接处。但在临床实际操作　不适，抽回血通畅。对策：立即回无菌操作室，摇高床头３０。一　中并不能完全做到一次性插管成功。Ｖｅｎｋａｔｅｓａｎ等　研究报　６０。，使患者呈斜坡或半坐卧位，向其说明导管异位的原因，常　道，ＰＩＣＣ导管尖端位置放置正确为４４％～９９％。在插管过程　规消毒后退出导管１５—２０　ｃｍ，重新指导患者将头侧偏向穿刺　中导管进入各种异常位置，包括对侧无名静脉及锁骨下静脉，　侧，下颌尽量靠紧肩部，同时由助手帮助患者转头低颌，重新　同侧或对侧颈内静脉，奇静脉，胸廓内静脉、右心房右心室，称　缓慢送入导管。调整后数字胃肠机透视显示导管头端仍位于　为原发性导管异位。导管异位可引起心律失常、血栓形成、药　颈内静脉１例，患者取站立位，退出导管后协助患者转头低　物外渗、静脉炎、心脏穿孔，进入右心房可导致死亡　Ｊ。２００７　颌，手臂与身体角度＞９０。，助手将导管连接３０　ｍｌ注射器冲注　年１月～２０１２年１２月，我们为４８３例肿瘤患者行ＰＩＣＣ置管，　生理盐水，缓慢送管２次成功。为提高复位成功率，其他６例　发生导管异位１６例，根据异位特点采用多种手段调整到正常　均在超声引导下调整一次成功。　位置１５例，效果满意。现报告如下。　３．２位于右心房异位于右心房２例，均按外测量长度置人　１资料与方法　导管。其中１例患者于操作中导管到达预定长度，突然出现　１．１临床资料本组患者１６例，男９例、女７例，年龄３７—　胸闷、气急、面色潮红随即发白，ＶＩ唇青紫，烦躁不安　对策：　８６岁；乳腺癌５例，肺癌４例，胃癌３例，恶性淋巴瘤２例，食　立即退出导管５　ｃｍ，给予吸氧和心理支持，待症状缓解后再缓　管癌２例；有化疗史１３例，放疗史６例；置管途径：贵要静脉７　慢送管４（Ｉｎ。摄片证实头端到位。另外１例患者无任何不适　例，肘正中静脉３例，头静脉６例；穿刺点：肘下１２例，肘上４　主诉，摄片报告导管尖端位于右心房，退出从胸片测量的超出　例；异位位置：颈内静脉７例，右心房２例，腋静脉３例，锁骨下　长度，使其尖端位于上腔静脉的下１／３。　静脉４例。所有患者置管后Ｘ线摄片提示导管尖端异位。　３．３反折人腋静脉反折人腋静脉２例若导管头端反折入　１．２方法采用美国ＢＤ公司生产的ＰＩＣＣ导管，型号为４　腋静脉而继续送管，会感觉前端有阻力，导管不能前行，推注　Ｆｒ／５　Ｆｒ。操作方法ＩＮＳ有关ＰＩＣＣ操作规则进行，置管后不撤　生理盐水时，患者主诉腋下有凉、胀的感觉，抽到回血但不通　除导丝，局部无菌敷贴覆盖外加弹力绷带妥善固定后摄片，位　畅，呈间断性。对策：同法退出导管１０（Ｉｎ，抬高患者手臂＞　置正确后再撤导丝。所有患者置管前均签署知情同意书。　９０。或由助手按摩患者上臂、肩部及腋下，尝试送管２～３次后　２结果　顺利送管。　本组所有患者操作完毕给予喜辽妥外涂并以轻柔拍打的　３．４位于锁骨下静脉异位于锁骨下静脉４例，其中３例患　手法使药物充分渗透至皮下，同时热敷联合按摩穿刺点上方　者胸片提示导管在左锁骨下呈“８”字形环绕，头端指向左头臂　至肩关节，连续７　ｄ。根据异位特点采用多种手段调整到正常　静脉，回血通畅。对策：退出导管至腋静脉重新送管，遇阻力　位置１５例，未发生静脉炎；１例出现穿刺处红肿，给予碘伏小　时立即退出导管０．５　ｃｍ，分别尝试摇高床头，抬高患者手臂与　方纱湿敷１５　ｍｉｎ／ｄ后覆盖安普贴薄膜，３　ｄ后症状缓解。　身体＞９０。或＜３０。，让患者咳嗽耸肩、手掌呈腕状轻叩击导管　１１　１　齐鲁护理杂志２０１３年第ｌ９卷第２３期　附近前胸壁，助手脉冲生理盐水，最终成功。另１例患者导管　置入３６　ｃＩｎ，患者主诉置管侧手臂胀痛，回血不畅。超声下进　行注水试验，水柱头端指向锁骨肩峰端；胸片提示导管位于锁　骨下，头端呈“Ｃ”形回返。３次尝试调整均未成功后拔管。　４讨论　末端畸形，１例调整失败，请求床边超声检查，结果发现置管侧　锁骨下静脉及颈内静脉血栓形成。置管前重视病史的评估；　置管时进行血管超声检查，了解血管管腔是否有血栓形成、管　壁及瓣膜是否有炎症、血管周围是否有淋巴结压迫。目前超　声引导加改良赛丁格法在ＰＩＣＣ置管中已得到肯定。对未购　置管时选择血管非常重要。一般认为贵要静脉直、粗、静　脉瓣少，为到达上腔静脉是最有效的途径，也是ＰＩＣＣ置管的　首选血管。其次肘正中静脉粗直但个体差异大，静脉瓣较多。　头静脉前粗后细，高低起伏，汇入锁骨下静脉之前有静脉瓣，　且头静脉与锁骨下静脉人口连接处形成上弓形角度，导管尖　端易抵触血管壁而折返进入腋静脉。在实际操作中，一般是　置置管专用超声仪的医院，普通超声仪同样可帮助护士预先　评估。我们曾借助普通超声仪顺利完成评估和置管２８例。　全面的健康宣教和心理支持可提高调整导管异位的成功　率。置管前告知患者置管的目的、优点、注意事项、可能出现　的并发症及采取的相应对策，使患者充分做好思想准备，一旦　发生导管异位不会因过于紧张而导致血管收缩或痉挛，从而　在无法选择贵要或通向贵要的正中静脉时，才选择头静脉置　管。本组２例异位入腋静脉患者均经头静脉穿刺置管。当选　择头静脉置管时，手臂外展与身体角度＞９０。，使臂部肱二头　肌和三角肌上抬，头静脉与腋静脉的静脉角度减小、锁骨下静　脉角增大，导管易顺着角度较大的静脉前行。按摩导管异位　的局部，有可能使血管或瓣膜瞬间改变走行而利于导管通过。　置管时恰当的体位能避免或减少导管异位，尤其是导管　颈内静脉异位。当导管送至肩部时，指导患者将头转向穿刺　侧，下颌紧贴肩部，使锁骨下静脉与颈内静脉之间形成锐角以　阻止导管进入颈内静脉。但部分患者因体型肥胖、颈部较短、　有颈部放疗史、颈部肿大的淋巴结或手术疤痕等原因，导致术　中转头低颌困难或不到位。此时可抬高床头３０。一６０。，使患　者取斜坡或半坐卧位，在病情许可的前提下取站立位。在实　践中发现，若患者取斜坡或半坐卧位甚至站立位时进行转头　低颌动作容易到位。本组７例异位入颈内静脉患者中，有２　例体型肥胖，４例有手术和放疗史，１例为恶性淋巴瘤，均因仰　卧位时自主转头低颌不到位造成导管头端走向颈内静脉，改　变体位并在助手帮助转头低颌后置管成功。　准确的导管测量可避免导管置入长度的误差。本组ｘ线　证实异位在右心房１例，１例根据症状判断进入右心房。分析　原因是因天气寒冷，患者拒绝脱去毛衣，隔着毛衣测量长度有　误差，从而导致导管送入过深。目前临床广泛采用外测量法，　即让患者平躺在床上，穿刺侧手臂与身体成９０。，并与躯干在　同一水平，测量穿刺点至右胸锁关节的长度再加上右胸锁关　节至第三肋间隙的长度。导管置入实际长度，最佳为测量长　度减去１．５～２．０　ｃｍ，即使导管头端未到位，可在摄片后送入　导管，从而避免导管直接进入右心房。　置管前全面评估不容忽视。导管异位于锁骨下静脉４例　均与术前评估不全面有关，其中２例在置管术后详细查阅病　史，发现患者曾因肺癌行肺切除，又因肺癌伴锁骨上和纵膈淋　巴结转移行放疗，其血管可能发生牵拉变形、受压扭曲、静脉　炎症或瓣膜僵硬。因此在ＰＩＣＣ置入时遭遇阻力。若送管太　快或强行送管使导管头端遇阻力而反折。将导管退至腋静　脉，重新缓慢送管，遇阻力立即退出导管０．５　ｃｍ，分别尝试摇　高床头、抬高患者手臂与身体＞９０。或＜３０。、让患者咳嗽耸肩、　手掌呈腕状轻叩导管附近前胸壁、助手脉冲生理盐水，最终成　功到位。另外１例在介入科植入上腔静脉滤器时发现锁骨下　１　１２　提高成功率。操作者积极稳定的情绪、和蔼可亲的表情，不仅　调节操作室的气氛，还能增加患者治疗信心，增加安全感。　导管异位调整后并发症的预防。退出导管异位长度后再　重新送管，对血管内膜有一定的刺激；且重新送人的导管已无　保护套，残存的手套滑石粉等异物易随导管进入血管；导管多　次进出血管，即使操作者遵循无菌操作，也会增加感染概率。　导管异位调整后指导患者置管侧手臂不宜进行引体向上、提　重物等大幅度活动，积极防治便秘、慢性剧烈咳嗽等，密切观　察，及时发现导管留置期间头端异位即继发性导管异位。　导管异位的调整有一定难度。操作者操作前充分评估患　者情况、操作时采取恰当的体位并选择合适的血管、尽可能准　确测量导管长度，可减少原发性导管异位。一旦发生导管异　位应立即采取多种手段调整到位。术中严格遵守无菌操作，　术后及时采取预防措施可减少或避免静脉炎和导管相关感染　的发生。目前，ｘ线定位法仍为ＰＩＣＣ头端定位的金标准　。　当导管异位于颈内静脉时，最好在超声引导和监测下调整导　管后再摄片。当导管异位于非颈内静脉时可在数字胃肠机透　视，初步确认导管调整到位后再摄片。这样既减轻患者的经　济负担，又能避免反复摄片的射线伤害Ｍｊ。综上所述，在临床　操作中应依据操作者的经验、医院的设备和患者的实际情况　灵活选择辅助设备，以期达到最佳的调整效果。　参考文献　［１］Ｖｅｎｋａｔｅｓａｎ　Ｔ，Ｓｅｎ　Ｎ，Ｋｏｍｌａ　ＰＪ，ｅｔ　ａ１．Ｂｌｉｎｄ　ｐｌａｃｅｍｅｎｔｓ　ｏｆ　ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｌｙ　ｉｎｓｅｒｔｅｄ　ａｎｔｅｃｕｂｉｔａｌ　ｃｅｎｔｒａｌ　ｃａｔｈｅｔｅｒｓ：ｉｎｉｔｉａｌ　ｃａｔｈｅｔｅｒ　ｔｉｐ　ｐｏｓｉｔｉｏｎ　ｉｎ　ｒｅｌａｔｉｏｎ　ｔｏｃａｒｉｎａ［Ｊ］．Ｂｒｉｔｉｓｈ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆＡｎａｅｓｔｈｅｓｉａ，２００７，９８（１）：８３—８８．　［２］　Ｏｒｍｅ　ＲＭ，Ｓｗｉｎｅｙ　ＭＭ，Ｃｈａｍｂｅｒｌａｉｎ　ＲＦ．Ｆａｔａｌ　ｃａｒｄｉａｃ　ｔａｍ—　ｐｏｎａｄｅ　ａｓ　ａ　ｒｅｓｕｌｔ　ｏｆ　ａｐｅｒｅｉｐｈｅｒａｌｌｙ　ｉｎｓｅｒｔｅｄ　ｃｅｎｔｒａｌ　ｖｅｎｏｕｓ　ｃａｔｈｅｔｅｒ：ａ　ｃａｓｅ　ｒｅｐｏｒｔ　ａｎｄ　ｒｅｖｉｅｗ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ［Ｊ］．　Ｂｒｉｔｉｓｈ　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉａ，２００７，９９（３）：３８４—３８８．　［３］　石英，李艳华，易建华，等．ＰＩＣＣ导管异位的预防与正位　处理研究进展［Ｊ］．护理学报，２０１２，１９（２）：２１—２３．　［４］　陈桂英，王惠琴，赵锐袢，等．经外周静脉穿刺置入中心　静脉导管头端定位方法的研究进展［Ｊ］．中华护理杂志，　２０１１，４６（１０）：１０３７—１０６９．　本文编辑：谭峰　２０１３—０４—０２收稿