母婴保健技术服务执业许可申请登记书
申请单
法定代表人 登记号
机构性质
申请日期
批准文号
（章） （章） □□□□□□□□□□□□□□□□□□
年 月 日 字（ ）第 号
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中华人民共和国卫生部制
填表说明
1．此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
2．医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3．附表2-2隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个。
4．附表2-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个。
5．附表2-2 服务对象 填写要求同4。
6．附表2-2加税法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的管单位的法定代表人姓名。
7．附表2-3 在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。 8．附表2-3 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业级）的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。 9．附表2-4 在每项空格中填写相应的人数。
10．表2-4 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
11．附表2-5 设备 医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
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医疗保健机构简况
机构名称 机构评审批准等级：级 等 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他 （ ） 隶属 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）关系 属 ⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属 ⑹街道办事处属 ⑺乡（镇）
属于 ⑻村属 ⑼其他 （ ） 主管单位名称
服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员 （ ） 机构地址 电话 传真 邮政编码 □□□□□□ 姓名 性别 □男□女 主 要 出生年月 专业 负 责 职务 职称 人 姓名 性别 □男□女 法 定 代 表 人 出生年月 专业 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式 □社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数
备注
3
医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在□中划“√”
代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注
□01.妇女保健科 □01.01青春期保健 □01.02围产期保健 □01.03更年期保健 □01.04妇女心理行为 □01.05妇女营养
□01.06女职工职业保健 □01.07其他
□02.儿童保健科
□02.01集体儿童保健 □02.02儿童生长发育 □02.03儿童营养
□02.04儿童心理行为 □02.05儿童五官保健 □02.06儿童康复 □02.07其他
□06.内科
□07.外科
□08.眼科
□09.耳鼻咽喉科
□10.口腔科
□11.皮肤科
□12.精神科
□13.传染科
□14.麻醉科（手术室）
□03.婚检专科 □03.01男性婚检 □03.02女性婚检
□04.妇产科 □04.01 妇科 □04.02 产科
□04.03 计划生育 □04.04 内分泌 □04.05 生殖健康 □04.06 其他
□15.医学检验科 □15.01常规检验 □15.02 生化检验 □15.03 内分泌检验 □15.04 临床免疫
□15.05 遗传检验：细胞检验
分子检验
□15.06 其它
□16.病理科
□05. 儿科
□05.01 新生儿急救 □05.02 小儿传染病 □05.03 小儿消化 □05.04 小儿呼吸 □05.05 小儿心脏病 □05.06 小儿肾病 □05.07 小儿血液病 □05.08 小儿神经病学 □05.09 小儿内分泌 □05.10 小儿遗传病 □05.11 小儿免疫
□05.12 小儿营养不良性疾病防治 □05.13 其它
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□17.医学影像科
□17.01 X线诊断专业 □17.02 超声诊断专业 □17.03 心电诊断专业
□17.04 脑电及脑血流图诊断专业 □17.05 神经肌肉电图专业 □17.06 其它
□18.中医科
□19.其它
人员情况
职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 妇 女保 健科 儿 童保 健科 主任医师 女 男 主任医师 主任医师 主任医师 主任医师 主任检验师 主任技师 主任护师 副主任医师 女 男 副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任医师 副主任检验师 副主任技师 副主任护师 主治医师 女 男 主治医师 主治医师 主治医师 主治医师 主管检验师 主管技师 主管护师 医 师 女 男 医 师 医 师 医 师 医 师 检验师 技 师 护 师 医 士 女 男 医 士 医 士 医 士 医 士 检验员 技术员 护 士 助产士 护理员 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 主任医师 副主任医师 主治医师 医 师 医 士 婚 检专 科 妇 产 科 儿 科 遗 传科 室 沁 尿专 科 检 验 科 医 技科 室 护 理专 业 5
母婴保健技术服务仪器设备情况
婚前医学检查设备 ⑴妇科检查台、检查床 ⑵男、女婚检常规器械 ⑶听诊器、血压、保重计 有（数） 产前诊断、遗传病诊断设备 ⑴B型超声诊断仪 有（数） ⑵普通双目、三简研究显 微镜 ⑶隔水式培养箱、恒温干 燥箱 ⑷普通电冰箱、普通离心 机 ⑸自动纯水蒸器、负压吸 引器 设⑷化验和X光机辅助设备 ⑸其它 备终止妊娠、结扎手术设备 ⑴手术床、器械台、柜 有（数） ⑹超净工作台 ⑺大容量普通、台式高速 离心机 ⑻低温电冰箱、恒温水浴 箱 ⑼低压、高压电泳仪 项⑵负压吸引器、冲洗设备 ⑶照明灯、紫外线消毒灯 目⑷常用消毒药品或制剂 ⑸必备抢救设施及物品件 ⑹手术包 ⑺供血、配血、输血设备 ⑻供氧、抢救监护设备 ⑽恒温水浴摇床、恒温震 荡器 ⑾普通天平、分析天平 名⑿PCR热循环仪、液体混 合器 ⒀磁力加热搅拌器、酚蒸 馏器 ⒁三用紫外分析仪 称 ⑼消毒设施（高压灭菌锅） ⑽有关检验等辅助设施 ⑾转送危、重病人设备 注：栏目不够请加附页
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⒂紫外分光、荧光分光光 度计 ⒃酶标仪、同位素检测仪 ⒄其它 提交文件、证件和上级主管部门意见
首办： 1、当地卫生行政主管部门批准设置文件； 2、《医疗机构执业许可证》及其副本； 3、可行性报告； 4、从业人员的《母婴保健技术考核合格证书》，学历证书，职称证书或相关工作经历证明，临床医师和B超诊断医师需还提供医师资格证书、执业证书； 5、开展母婴保健专项技术服务场所平面布局图； 6、母婴保健技术服务仪器设备清单及数量； 7、母婴保健诊疗组织设置情况（主任、办公室、资料室等）和医学伦理委员会设置情况、设置批文； 8、规章制度和操作规程目录清单：人员职责、人员行为准则、诊疗常规、实验室操作规范、质量控制管理规定、标本采集与管理制度、专科档案建立与管理制度、疑难病例会诊制度、转诊制度及跟踪观察制度、统计汇总及上报制度以及患者知情同意制度等。 9、、 市级卫生行政部门组织的专家论证报告。 校验： 1、《母婴保健技术服务机构执业许可证》正副本原件及复印件； 2、提交《医疗机构执业许可证》正副本复印件； 3、有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》； 4、相关医师资格证书、执业证书复印件。 申请母婴 保健技术 服务执业 许可登记 提交的文 件、证件 名称 上级行政 主管 部门签署 意 见 年 月 日 （章）
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受理、审查、 领导核批
受理 审查 人员 意见 签字： 年 月 日 分管领 导意见 签字： 年 月 日 主管领导 核 批 签字： 年 月 日 8
核准登记事项
登记号（医疗机构）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 医疗保健机构类别： 名称： 地址： 邮编：□□□□□□ 法定代表人（主人负责人）： 服务对象： 服务方式：
申请技术服务审批项目：
所有制形式： 核准技术服务许可项目：
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核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况
批准文号 核准日期 领证人签字： 领证日期： 发证人签字： 发证日期： 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗保健 机构开展 母婴保健 技术服务 登记、公 告、刊登 情况记录 记录人签字： 年 月 日 备 注
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