关于自行缴纳社会保险的申请
公司：
本人因已自行缴纳养老、医疗等社会保险，特申请公司对本人不缴纳养老、医疗等社会保险，将缴纳养老、医疗等社会保险的相应费用以社保补贴费名义直接发放于本人，本人自行承担缴纳养老、医疗等社会保险的全部责任（包括相关法律责任）。本人放弃一切劳动争议仲裁、诉讼的权利，同时放弃向任何有社会保险管辖权限的劳动行政部门投诉、举报的权利。若相关部门责令仍由公司缴纳或若本人达到法定退休年龄后，本人违反该本申请的约定，主张了相关养老保险、医疗保险待遇损失并得到了支持的，本人则无条件退还缴纳养老、医疗等社会保险由公司直接发放于本人的全部费用并承担资金占用损失，同时按规定承担个人应负责的全部费用（公司可在工资中直接扣出，或通过法律途径追收，若通过法律途径追收本人愿意承担追收所付出的合理费用，包括但不限于律师费用、调查费）。本人退还社保补贴费用的时间以公司通知的时间为准，延期退回公司本人将承担违约金，违约金标准为每延期一天承担应退社保费总额5%。
特此申请和承诺！
签名：
年 月 日
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