新形势下医保管理面临困境的探讨

新形势下医保管理面临困境的探讨

作者：周枫 王晓璐

来源：《医学信息》2014年第18期

摘要：本文列出医保定点医疗机构医保管理中目前面临的主要困境：医保患者出院难、转院难、参保人对医保政策的误解、费用控制难、医保政策培训难以做到人人过关等，并对其主要原因进行分析和探讨。 关键词：医保管理；困境

Analysis of the Plight of Medical Insurance Management Under New Situation ZHOU Feng,WANG Xiao-lu

(Medicare office,General Hospital of Shenyang Military Region,Shenyang 110840,Liaoning,China)

Abstract：This article lists the healthcare medical establishment that decide a dot in the health care management is facing the main dilemma:medicare patients discharged,transfer,ginseng protect people misunderstanding for health care policy,cost control,health policy training hard to do all pass,etc.and its main reason is analyzed and discussed. Key words：Management of medical insurance; Dilemma

随着医保覆盖面的不断扩大，在全民医保的新形势下，患者群体结构及身份呈现出多种多样；各类险种多样，各种医保新政策不断出台，患者在新旧医疗体制观念中徘徊，医疗机构则需不断学习和理解各类险种政策间的异同。面对患者期望与现实的差距以及越演越烈的医患关系，该如何应对和缓和？医保管理过程中各种新矛盾和新问题的不断出现，这些都是医疗机构必须认真思考和解决的问题。

我院是三级甲等医院，也是最早成为沈阳市医保定点医疗机构之一，经过多年医保管理的实践，遇到了不少困难，也积累了一定的管理经验。本文就目前患方和医疗机构两方面面临的困境和难点问题进行分析和探讨。 1患者期望与现实不符导致出院难

目前各大医院都不同程度存在医保患者出院难、平均住院天数较其他患者长的情况。按照国家的有关规定，为了保证医疗资源的合理配置和合理使用，三级医院主要收治各类急危重症和疑难杂症，而病情较轻或稳定的患者应在一、二级医院诊治。医保患者在疾病达到出院标准后又找各种理由拖延出院，导致很多病情重确应入院的患者因医院无空床而不能及时入院治疗。患者拒不出院的原因很多，其中主要原因有：一方面患者缺乏对医学的局限和无奈的了

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解，对医疗诊疗的期望过高，不能正确理解疾病发展的过程，往往在出院标准的问题上与医生意见不统一[1]。另一方面，由于住院医保患者医保项目主要由医保基金支付，一些晚期肿瘤、中风等生活不能自理的患者，家属宁可将其放在医院也不愿意接回家，所以就造成大医院医保患者出院难的现象。医保政策中虽有规定：经定点医疗机构通知后，无正当理由拒绝出院者，自定点医疗机构通知出院之日起一切费用均由患者本人自付[2]。但这均是医疗机构自己的一厢情愿，且出院标准与患者期望间存在认知差距，标准难以界定。

目前对符合出院标准又拒不出院的患者，医疗机构苦无良策；医保政策对此类医保患者也缺乏有效的制约机制。为缓解此问题对医疗机构造成的压力，医疗机构方面应加强对医保患者健康知识宣教，争取患者的理解。目前，医保监管部门对医疗机构执行医保政策有较好的管理措施，但对违反相关规定的参保人缺乏应有的制约机制。参保人违反医保政策的成本很低，造成了患者出院难或恶意欠费等现象时有发生。医保监管部门还要进一步完善或出台相关政策规范参保人行为，如实施个人信用或医保黑名单制度等对参保患者进行有效的制约；对达到出院标准而拒不出院而又造成恶意欠费的，建议医保监管部门制定政策在对医保患者进行处罚外，还要给予医疗机构一定的经济补偿，尽量减少医疗机构的经济损失。 2缺乏双向转诊机制致患者转院难

出现此类问题的原因与医保患者出院难有类似之处。这也是困扰各大医疗机构的难题之一。目前各市医保监管部门尽管通过制定不同级别医院的起付线和自付比例的方法，引导病情稳定或患小病的医保患者前去基层医院；医保监管部门也对患方强烈要求拟转下级医疗机构的病情稳定但仍需继续治疗的患者给予转诊的方便。但必竟无明确政策和流程可依，在日常医保管理中不能据此执行；另外由于大医院与基层医院患者自付的费用及起付标准差别不大，医保项目中的费用多由医保基金支付，而大医院的医疗技术、环境和服务比下级医院好，造成患者不愿意转院。

为进一步缓解此问题，还需医疗机构和医保监管部门共同努力。建立不同级别医疗机构间挂钩的双向转诊制度和会诊制度，使转入下级医疗机构的医保患者能及时得到上级医疗机构专家的诊治，为患者消除诊疗方面的担忧。医疗机构方面要主动帮助有需要的医保患者联系转入医疗机构并做好转送患者的工作；做好医保政策的宣传工作，让参保人员了解转院前后按一次住院支付起付标准，消除患者的费用顾虑。 3医保政策宣传不到位致参保人员误解

现行医保政策是在保证合理检查、合理用药的前提下，使确实有需要的患者特别是重症患者能得到较高的医疗保障。对单个医保患者，每自然年度医保的统筹最高支付限额为10万元；超过基本医疗保险统筹最高支付限额的费用，由大额医疗保险基金继续给予支付35万元[3],一个自然年度最多可报销45万的住院费用。但医保监管部门与医疗机构的结算主要采用按病种定额结算方式，即单病种和普通病种结算标准；门诊规定病种每月按发生费用人头及所定标准结算。对于患者而言，住院结算是按项目比例报销、甲乙丙项目不同、报销比例也不同，

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住院和门诊个人所承担的身份比例也有差异；门诊规定病种中定额结算的病种按项目比例报销，限额结算的病种按发生额并设定封顶线。这就要求医院要控制每个住院或门诊规定病种患者的费用。而医保监管部门在宣传医保政策时，主要宣传医保患者可以享受的待遇，而很少宣传其与医院的结算方法和患者结算报销方式，造成了参保人员对医保的期望值过高。有些患者误认为医保报销为90%，一旦结算后未达到预期就不满意，甚至于投诉、告状；孰不知医保报销很大部分取决于其使用的项目。患者对医保政策的片面理解，甚至是曲解，往往容易产生医患双方的矛盾，给目前本不太和谐的医患关系雪上加霜。

要缓解此困境，医疗机构方面应做好参保患者的医保政策宣传，包括整理印刷各种医保政策宣传单张发放给医保患者；所有入院医保患者由经管医师对其讲解医保政策；制作医保知识宣传栏；医疗机构在前台设立医保政策咨询处，由医保办人员耐心、细致、准确地解答患者的各种问题，宣传医保政策。医保监管部门也应加大对广大参保人的医保政策宣传的工作力度，并且要能全面准确地宣传医保政策，既要宣传参保人可以享受的待遇，也要宣传参保人应承担的责任和义务。

4患者病情复杂致控费难

医保的基本政策是\"低水平、广覆盖\"，我市目前主要费用支付方式是按人次、按病种付费的结算方式，无论患者此次住院有多少种疾病和情况需要治疗处置、只看第一诊断。这种政策及付费方式与大医院对高新技术的广泛应用、宽泛和高价的医保用药范围，形成了突出的矛盾，大医院为此承担了很大的超支风险。但有些医保患者根本就没有\"基本医疗\"的概念，住院期间在享受高端诊疗技术、要求对所存在的疾病均要进行诊治的同时却又指责个人负担比例过高；再加上大医院收治的危重、复杂情况患者的比例较高，这就给医院合理控制费用带来很大的压力。

随着社会的发展和人民生活水平的提高，我国的疾病谱也随之改变，据统计，近几年我国城市居民死亡原因前3位的疾病为恶性肿瘤、脑血管病、心脏病。而此类疾病多为慢性病且病程长，治疗费用均较高，在某种程度上增加了人均医疗费用。目前各地实行的结算方法主要有按项目付费、按病种付费、按人头付费、按服务单位付费、总额预付等多种形式[4]，各有其优缺点。沈阳市采取的是按人次和病种付费结算方式，虽然按病种付费对医疗机构的补偿比较合理，能激励医院提供更有效和高质量的服务，促进医院加强内部管理；有利于医院、参保人、医保监管机构共同控制医疗费用的过快增长。但此种付费方式也有一些缺点：目前病种费用标准的制定不尽科学、合理；对医疗费用超过定额标准的危重急症患者，医疗机构可能会出现推诿现象。若采取国际疾病分类法，将住院患者疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别分别制定价格，按这种价格对该组某级疾病诊疗全过程向医疗机构支付费用将会更趋合理，即病历组合诊断关联体（简称DRGs）[5]。

5政策差距有限导致大医院就医难

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二、三级医疗机构起付标准差400元、身份比例差2%，这微弱的报销比例差距达不到遏制患者盲目到大医院就诊的目的。只差2~5%的比例，在患者心目中比起在大医院得到高品质医疗技术服务的向往，基本可以忽略。患者盲目到大医院就诊的做法，使大医院人满为患，急危重症患者收不进来、得不到及时救治，加重\"三长一短\"现象，患方、医方矛盾频发。 目前患者在各级医疗机构的分布很不均衡，存在很大的分流空间。可以通过下列措施缓解就医难的现状：①适度调整政策，拉大不同级别医院的收费差距和个人自付比例，通过医保报销这一经济杠杆引导居民的医疗行为。②全面建立基层医疗机构与大医院的双向转诊制度，把大部分常见的健康问题解决在基层，基层医院当好\"把门人\"，少数疑难问题转诊给专科医生。引导患者在社区看小病，大病转诊到大医院，后期康复再回社区。③建立区域医疗协作帮带体系，以三级医院为龙头、二级医院为纽带、社区卫生服务中心为依托，形成相互衔接的区域医疗集团，使医疗卫生资源得到充分利用。上述举措若能得到很好解决的话，不仅具有很高的经济效益，而且还可带来很高的社会效益。 6医保政策培训难以做到人人过关

医保工作开展的好坏，会直接影响到医疗机构未来的生存和发展。医保管理是一项政策性非常强的工作，且涉及到医疗过程的各个方面，这就要求所有医务人员都必须熟练掌握和执行医保政策。但由于现行医保的政策比较复杂，险种多样、且各险种间存在差异，要求和规定各不相同、新的医保政策又不断出台等情况，加上医务人员日常工作繁忙，因而医保政策培训难以及时到位。如何让每一名医务人员及时准确地学习领会医保的各种政策特别是新政策，这是做好医保管理和政策执行的前提。

可采取多种形式培训相结合的方法，加强全院医护人员医保政策培训，保证全员参与、达到预期的效果。

6.1定期组织全院范围内的医保政策培训 每逢新的医保政策出台时要求全院人员参加培训；定期邀请医保监管部门人员前来为全院医务人员进行医保政策培训。

6.2利用各种渠道向医务人员宣讲医保政策 如第一时间在院周会上对医保新出台政策和要求进行宣讲，使院领导及中层干部了解和掌握；将有关医保政策基本知识的文件及医院制定的系列医保管理制度利用电子版的形式挂在医院的局域网上，方便医务人员查阅；在每期医院的《医保月报》上刊登医保政策及相关内容。

6.3实行医保监管员制度 各临床科室指定总住院医生或其它医务人员作为医保监管员，不定期组织医保监管员进行培训，确保监管员领会医保政策，吃透精神，监督各自科室医护人员按照医保政策为参保人员提供优质的服务。

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6.4下科室培训 医保办的工作人员参加每周一次的院领导查房，或利用下科时间，了解科室对医保政策的掌握和执行情况以及科室医保管理中存在的问题，并将在日常检查中发现的问题通报给科室。 7结论

医疗保险制度作为国家重大体制改革之一，运行十余年已被广大群众所接受，体现出其优势和强有力的促进作用。我院自2001年进行医保以来，医院获得了广大患者的认可和支持，社会效益和经济效益得到了很大的提升。随着国家各项政策的贯彻落实，我们相信，通过医疗机构、医保中心和患者三方的共同努力，运行机制将更加合理，医保的各项政策将会得到较好落实，医保管理也将日趋规范，医疗机构终将从困境中走出，最终实现医保的初衷，取得双赢。

参考文献：

[1]周枫，陈红.医患沟通与医疗纠纷分析[J].解放军医院管理杂志,2010,17(4):321-323. [2]沈阳市人力资源和社会保障局.关于印发沈阳市医疗保险定点医疗机构管理办法的通知,[Z] 沈人社发〔2011〕132号.

[3]沈阳市人力资源和社会保障局和市财政局.关于调整城镇职工大额医疗费用补助保险年最高赔付限额的通知,[Z] 沈人社发[2011]140号.

[4]凡媛农. 我国医院结算方式改革进展及其难点突破[J].医学与社会,2013,（10）:69-72. [5]江芹,张振忠,赵颖旭,等. 试论病例组合DRGS与临床质量管理[J].中国卫生质量管理,2012,19(1):1-6.编辑/许言