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督查日期 项目 2012/01/12 检查人员 主要检查内容 医嘱执行情况专项检查 1、 各级医生对医嘱制度的知晓度不高，对具体要求知晓不祥，对口头医嘱的执行流程掌握不清晰。 2、 处方核对缺少规范性的复核、监察材料，易出现有问题的处方,超剂量处方。 3、 医嘱执行后，未对疗效与不良反应进行追踪观察，缺少护理的记录情况登记。 4、 急诊抢救患者情况，部分医护人员对于需要保留使用过的空安瓿。缺少相关的意识，没有保留空安瓿，存在纠纷隐患. 1、 加强我科护理人员、医生对医嘱制度的学习和培训。 2、 对处方书写和用药指南开展相关的培训及考核，对于考核不合格的医生科室提醒和重新考核. 3、 加强对急诊工作人员处理突发抢救时的应急处理相关培训，熟悉抢救时应注意事项及处理流程。 医疗质量存在问题 改进措施 效果评价 通过整改,我科医嘱执行规范性增加。 质控员签字 科主任签字 2012年胸外科医疗质量
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督查日期 项目 2012/02/16 检查人员 主要检查内容 医疗质量存在问题 查对制度执行情况检查 1、 医生对查对制度知晓度普遍不高，手术科室医生在实际操作中对术前查对,术中查对等未能很好的规范执行。 2、 护理人员对查对制度掌握相对良好. 3、 手术安全核对表填写未能严格按照规范执行。 4、 输血核查记录在病程中未能体现。 5、 麻醉查对中的评估记录，包括麻醉前评估、麻醉后评估、记录不详细。 6、 术前、术后患者转运核对信息,缺少麻醉医生与主管医生的核对记录. 1、 加强对核查制度的学习及培训. 2、 在手术室加强对手术安全核查的监督，巡回护士检查手术安全表,对未能按要求完成的手术予以停止。 3、 要求各级医生在各种治疗及诊断性操作前，必须与患者及其家属核对住院号、姓名、治疗部位，确认无误后，方可进行下一步诊疗行为。 4、 护理人员要对住院患者严格执行“三查七对\"，皮试前询问过敏史，确保用药及输液安全。 5、 对未能执行查对制度导致严重后果，各临床科室可制定个性化奖惩条例。 改进措施 效果评价 通过整改，我科查对制度规范性增加。 质控员签字 科主任签字 2012年胸外科医疗质量
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督查日期 项目 2012/03/19 检查人员 主要检查内容 医疗质量存在问题 病情评估制度 1、医生对相关制度知晓度不高,对制度内容缺乏了解 2、病情评估在病历中无法体现，术前、术后，住院超30天的评估内容不全,评估不详细，病情评估流于形式。 3、住院超30天患者评估缺少登记材料，对病情缺少全科讨论 改进措施 1、 科室开展对病情评估制度的学习，做到全科人员培训 2、 加强对科室运行病历的质控，提高运行病历质量 3、 建立科室住院超30天患者病情登记本，保证每个住院超30天患者都有阶段性的分析和总结 效果评价 通过整改,我科患者病情评估规范性增加。 质控员签字 科主任签字 2012年胸外科医疗质量
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督查日期 项目 2012/04/16 检查人员 主要检查内容 患者转科流程,腕带使用情况，患者身份识别制度专项检查 医疗质量存在问题 1、 检查医护人员对轮转交接相关规定了解度较高。 2、 急诊、病房无法进行身份确认的“无名氏”缺少规范的身份标示方法. 3、 转科患者的病程与医嘱检查中发现存在医嘱，病程记录记录不全的情况。 4、 有部分患者的转科未按制度执行，以“出院-入院”方式完成转科，不符合要求。 5、 转科交接单填写不规范，转入科室医生对转入的患者缺少如可记录及病情评估。 6、 手术患者在转运过程中有专人陪护，但术前交接环节不严谨，存在流于形式的问题,术前交接单填写不全，存在安全隐患。 1、 加强科室对腕带制度，住客制度的学习，科室要组织对相关制度的培训和学习，病严格按照制度执行。 2、 对于手术患者转运过程中有专人陪同,在术前完成手术前交接记录单，术后完成术后记录单的填写。 3、 对无法沟通，无法进行身份确认的“无名氏\"患者,建议使用双腕带，即有左手加系-红色腕带，作为身份标识、确认的标志. 改进措施 效果评价 通过整改，科室对患者转科流程，腕带使用情况,患者身份识别制度规范有了提高 质控员签字 科主任签字 2012年胸外科医疗质量
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督查日期 项目 2012/05/19 检查人员 主要检查内容 危急值相关专项检查 医疗质量存在问题 1、医务人员对危急值的概念知晓度不高。 2、医务人员在执行危急值上报流程中，处理较为及时，有效。 3、医师在执行过危急值处理后，病程中未能及时反应。 改进措施 1、 医护人员加强危急值制度学习。 2、 加强对医生危急值流程的教育及学习。 3、 强化危急值制度在临床工作中开展的重要性。 4、早会期间，强调医院及科室危急值管理制度。 5、医疗过程中,再次遇到危急值报告，检查其处理程序是否符合规范。 效果评价 1、知晓度较上次检查，明显改善。 2、危急值报告处理后,处理医师已在病程中反应其处理过程 质控员签字 科主任签字 2012年胸外科医疗质量 自查记录单
督查日期 项目 2012/06/12 检查人员 主要检查内容 医疗安全（不良事件）专项检查 医疗质量存在问题 1、 医务人员对医疗安全（不良）不良事件概念认识模糊。 2、 医务人员对不良事件报告制度报表时间限制不清。 3、 对医疗安全隐患事件，未有及时上报医疗安全（不良事件)上报卡。 4、 对医疗安全(不良事件)无分析及总结。 改进措施 1、利用早会期间，加强对不良事件制度进行学习。 2、补填该上报表，并且加强以后工作中,填写不良事件上报的及时行,真实性。 3、不良事件由于类数目前较少,缺乏同比分析。 效果评价 目前医疗安全（不良事件)上报工作已初步进入轨道。以后要加强该方便工作管理 质控员签字 科主任签字 2012年胸外科医疗质量 自查记录单
督查日期 项目 2012/07/23 检查人员 主要检查内容 手术安全核查与手术风险评估专项检查 医疗质量存在问题 1、医生对查对制度知晓度普遍不高，手术科室医生在实际操作中对术前查对，术中查对等未能很好的规范执行。 2、手术安全核对表填写未能严格按照规范执行。 3、麻醉实施前，对静脉通道建立情况、皮肤是否完整、体内植入物、影像学资料等核查不规范； 4、手术开始前,对确认风险预警等内容核查不规范； 5、患者离开手术室前，对检查皮肤完整性、动静脉通路、患者去向核查不规范. 改进措施 1、加强手术查对制度的学习 2、对手术安全核查加强管理，提出：谁停手术谁负责。同时，对因为安全核查停止手术工作人员，给予限制手术级别处理。 3、要求科室加强三步安全核查实施情况,若不完善，医院给予停止手术. 4、对于多次出现问题医师，给予降低手术级别。 效果评价 目前科室对手术相关标记及医师在术前、术中、术后对患者安全核查等行为较为规范。 质控员签字 科主任签字 2012年胸外科医疗质量
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督查日期 项目 2012/08/10 检查人员 主要检查内容 危急值相关专项检查 医疗质量存在问题 1、 医生在处理危急值后，未有复查。 2、 科室缺乏对危急值管理的总结性分析. 3、科室无更新危急值数据。 4、医生在处理相同病人多次复查出现危急值时，没有分析其他原因导致危急值出现情况. 5、医生在处理危急值后,未及时登记到危急值记录本，而是仅仅登记在记录表上. 改进措施 1、增加科室业务学习，加强疑难病例的学习及治疗。 2、加强危急值制度的管理。 3、加强科室专业技术学习. 4、加强危急值管理制度的执行力度。 5、在工作中加强危急值事件处理。 6、对危急值实行阶段性分析，总结，找出共性。 7、对危急值数据更新，已医院下发文件为主，暂不更新. 效果评价 目前科室危急值处理较为规范 质控员签字 科主任签字 2012年胸外科医疗质量
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督查日期 项目 2012/09/13 检查人员 主要检查内容 合理用血，保障输血过程治疗安全专项检查 医疗质量存在问① 输血指征放大 题 ② 缺紧急输血预案 ③输血记录不详细 改进措施 ① 建立健全输血制度 ② 加强输血记录学习 ③严格控制输血指征 效果评价 整改落实后，输血管理有了显著提高。 质控员签字 科主任签字 2012年胸外科医疗质量
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督查日期 项目 2012/10/22 手术病人管理 检查人员 主要检查内容 医疗质量存在问①缺术前讨论（1068886） 题 ②Ⅱ类手术切口预防使用抗生素时机不合适，术前未用(1068886） ③对术前讨论缺乏相关制度。围手术期抗生素管理不恰当. 改进措施 ①组织学习《术前讨论制度》，学习《抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等。 ②加强围手术期病人管理，按照《病历书写规范》完成手术相关各种记录，杜绝此类现象再次发生。 效果评价 通过整改，目前我科手术病人管理工作已落实 质控员签字 科主任签字 2012年胸外科医疗质量 自查记录单
督查日期 项目 2012/11/20 病历质量检查 检查人员 主要检查内容 医疗质量存在问题 首页有空格(1089382） 现病史记录啰嗦不简洁（1089153） 体检腹部无包块后面模板未删除(1089382） 首程中诊断依据内容过多无重点（1089153） 辅助检查异常病程无记录（1089382 1089153） 调整医嘱病程中无记录（1089382） 改进措施 组织学习强化培训《病历书写规范》 向各级医师强调病历书写重要性，反复告知医疗文书的法律效应，增强医疗医患意识，避免重要医疗活动病程无反应 加强病历质量的自查活动 由于我科现状，一线医师均为近2年分配到岗，对病历书写的重要性及法律效应，医务人员免责，减少医疗纠纷重要性意识不够，科室在每天交班时间反复强化培训。 效果评价 病历质量有了明显提高 质控员签字
科主任签字
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