附桥梁经常检查记录表

管理单位： 路线编码 桥梁编码 部件名称 翼墙、耳墙 锥坡、护坡 桥台及基础 桥墩及基础 地基冲刷 支座 上部结构异常变形 桥与路连接 伸缩缝 桥面铺装 人行道、缘石 栏杆、护栏 标志、标线 排水设施 照明系统 桥面清洁 调治构造物 （其他） 负责人 缺损类型 记录人 路线名称 桥梁名称 缺损范围 检查日期 桥位中心桩号 养护单位 保养措施意见 年 月 日 附表2：桥梁经常检查记录表填写示例

管理单位：××× 路线编码 桥梁编码 部件名称 翼墙、耳墙 锥坡、护坡 桥台及基础 桥墩及基础 地基冲刷 支座 上部结构异常变形 桥与路连接 伸缩缝 桥面铺装 人行道、缘石 栏杆、护栏 标志、标线 排水设施 照明系统 桥面清洁 调治构造物 （其他） 负责人 ××× ××× 缺损类型 混凝土剥落 勾缝脱落 竖向裂缝 水平裂缝 无 支座剪切变形过大 无 无 阻塞 坑槽 无 底座混凝土开裂 无 泄水管雨栅缺失 无 无 无 无 ××× 记录人 路线名称 桥梁名称 ×××公路 桥位中心桩号 K1+100 ××× 保养措施意见 修复 重新勾缝 裂缝表面封闭 裂缝表面封闭 无 更新支座 无 无 清除缝内杂物 修复 无 裂缝表面封闭 无 恢复 无 无 无 无 检查日期 ×年×月×日 ×××中桥 养护单位 缺损范围 左侧翼墙局部 左侧锥坡局部 0号桥台台帽 1号桥墩左侧墩柱 无 1号桥墩左侧支座 无 无 0号桥台顶部 距1号桥墩3m，距左侧防撞护栏1m处 无 距1号墩2m，左侧护栏底座 无 距1号墩2m，左侧泄水管 无 无 无 无 ××× 附表3：桥梁基本状况卡片

A．行政识别数据 1 4 7 10 13 路线编号 桥梁编号 功能类型 设计荷载 桥面铺装 2 5 路线名称 桥梁名称 3 6 9 路线等级 桥位桩号 下穿通道桩号 8 下穿通道名 11 通行载重 14 管养单位 12 弯斜坡度 15 建成年限 B.结构技术数据 16 桥长（m） 19 桥面标高(m) 22 引道总宽(m) 25 上部26 结27 构 28 孔号 形式 跨径(m) 材料 34 支座形式 37 护墩体 40 设计水位 17 桥面总宽(m) 20 桥下净高(m) 23 引道路面宽(m) 29 18 车行道宽(m) 21 桥上净高(m) 24 墩台 引道线形 下部30 形式 结31 材料 构 32 基础形式 33 伸缩缝类型 36 39 桥台护坡 常水位 35 地震动峰值加速度系数 38 41 调治构造物 历史洪水位 C.档案资料（全、不全或无） 42 45 设计图纸 竣工图纸 43 46 设计文件 验收文件 44 47 施工文件 行政文件 48 定期检查报告 51 档案号 49 特殊检查报告 52 存档案 50 历次维修资料 53 建档年/月 D.最近技术状况评定 54 55 56 57 58 59 地基 冲刷 60 上部 结构 61 支座 62 63 64 检查定期或特殊全桥评桥台与桥墩与年月 检查 定等级 基础 基础 经常保处治 下次检查养小修 对策 年份 E.修建工程记录 65 施工日期 修建 类别 开工 76 竣工 备注： F.桥梁照片 修建 类别 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 工程费修建 用（万类别 元） 经费 来源 质量 评定 建设 单位 设计 单位 施工 单位 监理 单位 77 立面照 78 桥面 正面照 79 主管负责人 80 填卡人 81 填卡 日期 年 月 日 注：本表应由桥梁养护人员填写。表格内编号66～75的内容按工程建设竣工资料填写，对需要补充信息请在76备注中填写。

附表4：桥梁基本状况卡片填写示例

A．行政识别数据 1 4 7 路线编号 桥梁编号 功能类型 ××× ××× 四级公路 2 5 路线名称 桥梁名称 ×××路 ×××中桥 ××河 3 6 9 路线等级 桥位桩号 下穿通道桩号 四级 K0+100 / 直线桥，纵坡1%，双向横坡2.5% 2013.11 8 下穿通道名 10 13 设计荷载 桥面铺装 公路-II级 沥青混凝土 11 通行载重 14 管养单位 公路-II级 ××× 12 弯斜坡度 15 建成年限 B.结构技术数据 16 桥长（m） 38.2 235.622 6.5 1～2 空心板 26 钢筋混凝土 钢制伸缩缝 34 支座形式 浆砌条石 37 护墩体 17 桥面总宽(m) 20 桥下净高(m) 23 引道路面宽(m) 6.5 25.5 5.5 29 18 车行道宽(m) 21 桥上净高(m) 24 墩台 引道线形 1号墩 重力式 石砌圬工 扩大基础 5.5 无限制 / 0号、1号台 重力式 石砌圬工 扩大基础 0.10 无 213.922 19 桥面标高(m) 22 引道总宽(m) 25 上部26 结27 构 28 33 36 39 孔号 形式 跨径(m) 材料 下部30 形式 结31 材料 构 32 基础形式 伸缩缝类型 桥台护坡 常水位 板式橡胶支35 地震动峰值加速度系数 座 无 38 调治构造物 历史洪水位 206.622 40 设计水位 210.622 41 C.档案资料（全、不全或无） 42 45 48 51 设计图纸 竣工图纸 定期检查报告 档案号 全 全 无 ×× 43 46 设计文件 验收文件 全 全 无 44 47 施工文件 行政文件 全 全 全 2013.12 49 特殊检查报告 52 存档处 50 历次维修资料 建档年/月 ××档案室 53 D.最近技术状况评定 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 检查年全桥评桥台与桥墩与定期或特殊检查 月 定等级 基础 基础 2014.03 定期检查 二类 二类 一类 地基 冲刷 一类 上部 结构 二类 支座 一类 经常保处治 下次检查养小修 对策 年份 小修保小修 2015.03 养 E.修建工程记录 65 施工日期 修建 类别 开工 竣工 修建 类别 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 工程费修建 用（万类别 元） 经费 来源 质量 评定 建设 单位 设计 单位 施工 单位 监理 单位 2013.04 2013.11 76 备注： F.桥梁照片 77 立面照 78 桥面 正面照 79 主管负责人 ××× 80 填卡人 ××× 81 填卡 日期 ×年×月×日 注：本表应由桥梁养护人员填写。表格内编号66～75的内容按工程建设竣工资料填写，对需要补充信息请在76备注中填写