2013社区获得性肺炎诊断和治疗指南

・标准・方案・指南・社区获得性肺炎诊断和治疗指南中华医学会呼吸病学分会摘要：文章介绍社区获得性肺炎诊断和治疗指南。关键词：社区获得性肺炎；诊断；治疗；指南中图分类号：Ｒ５６文献标识码：Ａ文章编号：１６７２—７１８５（２０１３）０２・００１１－０５ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—７１８５．２０１３．０２．００６社区获得性肺炎（ｃｏｍｍｕｎｉｔｙａｃｑＵｉｒｅｄ症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。②发ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ＣＡＰ）是指在医院外罹患的感染性肺热。③肺实变体征和（或）闻及湿性哕音。④白细胞实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具（ＷＢＣ）＞１０Ｘ１０９ｉＬ或＜４Ｘ１０９／Ｌ，伴或不伴细胞有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内核左移。⑤胸部ｘ线检查显示片状、斑片状浸润性发病的肺炎。ＣＡＰ是威胁人类健康的常见感染性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。疾病之一，其致病原的组成和耐药特性在不同国以上①～④项中任何１项加第⑤项，并除外肺家、不同地区之间存在着明显差异，而且随着时间结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、的推移而不断变迁。近年来，由于社会人口老龄肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐炎等后，可建立临床诊断。药率上升等原因，ＣＡＰ的诊治面临许多新问题。最近，中华医学会呼吸病学分会完成了两项较大样２０ＡＰ的病原学诊断本的全国性ＣＡＰ流行病学调查，在此基础上，结合２．１病原体检测标本和方法见表１。国９ｂＣＡＰ诊治方面的最新研究进展，对１９９９年制２．２痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）））进理痰是最方便且无创伤性的病原学诊断标本，行了适当修改，旨在指导临床建立可靠的诊断，全但痰易被口咽部细菌污染。因此，痰标本质量的好面评估病情，确定处理方针，改善预后，尽量避免坏、送检及时与否、实验室质控如何将直接影响细不恰当的经验性治疗，减少抗生素选择的压力，延菌的分离率和结果解释，必须加以规范。①采集：缓耐药，节约医药卫生资源。尽量在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱口，１ｃＡＰ的临床诊断依据并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和肺孢子菌可用高渗盐水雾化吸①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病入导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集３次清晨痰标９肺结核患者的治疗管理保证患者在治行统一检查，督导化疗与管理。疗过程中坚持规律用药、完成规定疗程是９，２督导化疗结核病防治机构组织对痰菌阳肺结核治疗能否成功的关键性肺结核患者实施督导化疗管理，每次用药应在医务人员面视下进行，监控治疗。对不能实施督导为此必须对治疗中的患者采取有效管理措管理的菌阳患者和菌阴肺结核患者也要采用家庭施。访视、家庭督导等方法，加强治疗管理。９．１归口管理目前，结核病治疗管理已有较为９．３住院与不住院治疗肺结核患者一般采用完整的技术规范，结核病防治机构医务人员必须不住院化疗，结核病专科医院负责急、危、重肺结接受系统培训，并有专人管理负责到底，直至痊核患者和有严重并发症、合并症、药物毒副反应和愈。按我国法规要求，各级医疗卫生单位发现肺结耐多药等肺结核患者的住院治疗，未愈出院患者核患者或疑似肺结核患者时，应及时向当地卫生转到结防机构继续督导化疗，完成规定疗程。保健机构报告，并将患者转至结核病防治机构进（全文完）中国实用乡村医生杂志，２０１３，２０（０２）万方数据guide.medlive.cn

表１病原体需氧菌和兼性厌氧菌社区获得性肺炎主要病原体检测标本和方法显微镜检查革兰染色培养＋标本来源痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸血清学其他免疫层析法检测肺炎链球菌抗原（针对成人肺炎链球菌感染的快速诊断方法）引的下呼吸道标本、ＢＡＬＦ、经ＰＳＢ采集的下呼吸道标本、血液、胸腔积液、肺活肺活检标本、尿液厌氧菌经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、ＢＡＬＦ、经ＰＳＢ采集的下呼吸道标本、血液、胸腔积液革兰染色＋分枝杆菌痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、ＢＡＬＦ，经ＰＳＢ采集的下呼吸道标本、肺活检标本萋尼染色＋＋ＰＰＤ试验、组织病理军团菌属痰液、肺活检标本、胸腔积液、经纤ＦＡ（嗜肺军团菌）＋ＩＦＡ、ＥＩＡ尿抗原（主要针对嗜肺军团菌Ｉ型）维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、ＢＡＬＦ、经ＰＳＢ采集的下呼吸道标本、双份血清、尿液衣原体属鼻咽拭子、双份血清一＋（有条件时）肺炎衣原体ＭＩＦ，ＣＦ、ＥＩＡ鼻咽拭子的ＰＣＲ仅限于临床研究鼻咽拭子的ＰＣＲ仅限于临床研究组织病理（检测病毒）支原体属鼻咽拭子、双份血清一＋（有条件时）颗粒凝集、ＥＩＡ、ＣＦ鼻腔冲洗液、鼻咽吸引物或拭子、ＢＡＬＦ、肺活检标本、血清ＦＡ（流感病毒、呼吸道合胞病毒）＋（有条件时）ＣＦ、Ｅ队、ＬＡ、ＦＡ真菌痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、ＢＡＬＦ、经ＰＳＢ采集的下呼吸道标本、肺活检标本、血清ＫＯＨ浮载剂镜检、ＨＥ、＋ｌ＿３一Ｂ．Ｄ葡聚糖（接合菌、隐球菌除外），ＥＬＩｓＡ法检测半组织病理ＧＭＳ染色、黏蛋白卡红染色（隐球菌）乳甘露聚糖（适用于曲霉菌）肺孢子菌导痰、经纤维支气管镜或人工气道吸引的下呼吸道标本、ＢＡＬＦ、经ＰＳＢ采集的下呼吸道标本、肺活检标本姬姆萨染色、甲苯胺蓝染色、ＧＭＳ、ＦＡ一一组织病理注：ＢＡＬＦ：支气管肺泡灌洗液ＩＰＳＢ：防污染毛刷，ＰＰＤ：结核茵素纯蛋白衍化物，ＰＣＲ：聚合酶链反应；ＦＡ：荧光抗体染色；ＩＦＡ：间接荧光抗体法ｌＥＩＡ：酶免疫测定法ｌＫＯＨ，氢氧化钾；ＨＥ：苏木精一伊红染色；ＧＭＳ：Ｇｏｍｏｒｉ乌洛托品银染色；ＣＦ：补体结合试验；ＭＩＦ：微量免疫荧光试验；ＬＡ：乳胶凝集试验。ＥＬＩＳＡ：酶联免疫吸附试验。当痰培养分离的细菌与大多数痰涂片白细胞中的微生物形态一致时，痰培养的结果将更可靠。尿抗原检测是诊断Ｉ型嗜肺军团菌感染最迅速有效的方法，常应用ＥＩＡ法或免疫层析法；＋：阳性ｌ：阴性本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选。对于厌氧菌、肺孢子菌，采用ＢＡＬＦ（支气管肺泡灌洗液）标本进行检查的阳性率可能更高。②送检：尽快送检，不得＞２ｈ。延迟送检或待处理标本应置于４０Ｃ保存（疑为肺炎链球菌感染不在此列），保存的标本应在＜２４ｈ处理。③实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本（鳞状上皮细胞＜１０个／ｆ氐倍视野，多核白细胞＞２５个／低倍视野，或二者比例＜ｌ：２．５）。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基。用标准４区划线法接种作半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。２．３血清学标本的采集采集间隔２—４周急性期及恢复期的双份血清标本，主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定。２．４检测结果诊断意义的判断２．４．１确定①血或胸液培养到病原菌；②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥１０５ＣＦＵ／ｍＬ（半定量培养＋＋），ＢＡＬＦ标本≥１０４ＣＦＵ／ｍＬ（＋～＋＋），防污染毛刷或防污染ＢＡＬＦ标本≥１０３ＣＦＵ／ｍＬ（＋）；③呼吸道标本３，２０（０２）１２ｚｈｏｎｇｇｕｏｓｈｉｙｏｎｇｘｉａｎｇｃｕｎｙｉｓｈｅｎｇｚａｚｈｉ，２０１万方数据guide.medlive.cn

培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；④检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生度呈≥４倍变化（增高或降低），同时肺炎支原体抗化及病原学检查。侵袭性诊断技术仅选择性地适体滴度（补体结合试验）≥１：６４，肺炎衣原体抗体用于以下ＣＡＰ患者：①经验性治疗无效或病情仍滴度（微量免疫荧光试验）≥１：３２，嗜肺军团菌抗然进展者，特别是已经更换抗菌药物＞１次仍无效体滴度（间接荧光抗体法）≥１：１２８；⑤嗜肺军团时；②怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得菌Ｉ型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性；⑥血清的呼吸道标本无法明确致病原时；③免疫抑制宿流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈＞ｔ４倍变主罹患ＣＡＰ经抗菌药物治疗无效时；④需要与非化（增高或降低）；⑦肺炎链球菌尿抗原检测（免疫感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。层析法）阳性（ＪＬ童除外）。２．４．２有意义①合格痰标本培养优势菌中度３ＣＡＰ入院治疗标准及病情严重程度的评价以上生长（≥卅）；②合格痰标本细菌少量生长，３．１住院治疗标准满足下列标准之一，尤其是但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆／＞２种时，建议住院治疗。（１）年龄＞／６５岁。（２）存在以菌、卡他莫拉菌）；③＜３ｄ多次培养到相同细菌；④下基础疾病或相关因素之一：①慢性阻塞性肺疾血清肺炎衣原体ＩｇＧ抗体滴度≥１：５１２或ＩｇＭ抗病；②糖尿病；③慢性心、肾功能不全；④恶性实体体滴度≥１：１６（微量免疫荧光法）；⑤血清嗜肺军肿瘤或血液病；⑤获得性免疫缺陷综合征（ＡＩＤＳ）；团菌试管凝集试验抗体滴度升高达１：３２０或间接⑥吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素；⑦近荧光试验ＩｇＧ抗体≥１：ｌ０２４。１年内曾因ＣＡＰ住院；③精神状态异常；⑨脾切除２．４．３无意义①痰培养有上呼吸道正常菌群术后；⑩器官移植术后；⑨慢性酗酒或营养不良；的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病◎长期应用免疫抑制剂。（３）存在以下异常体征之奈瑟菌、类白喉杆菌等）；②痰培养为多种病原菌少量（＜卅）生长；③不符合①、②中的任何一一：①呼吸频率≥３０次／ｍｉｎ；②脉搏≥１２０次／ｍｉｎ；③动脉收缩压＜９０ｍｍＨ甙１ｒｔｌｌ＇ｎｎｇ＝Ｏ．１３３ｋｌ＇ａ）；项。④体温≥４０℃或＜３５℃；⑤意识障碍；⑥存在肺２．５病原学诊断方法的选择门诊治疗的轻、中外感染病灶，如败血症、脑膜炎。（４）存在以下实度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验室和影像学异常之一：①ＷＢＣ＞２０Ｘ１０９／Ｌ或验性治疗无效时才需进行病原学检查。住院患者＜４Ｘ１０９／Ｌ，或中性粒细胞计数＜ｌＸ１０９／Ｌ；②呼应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学吸空气时Ｐａ０２＜６０ｍｍＨｇ，ＰａＯＪＦｉ０２＜３００，或表２增加特定细菌感染风险的危险因素特定细菌危险因素耐药肺炎链球菌年龄＜６５岁；近３个月内应用过Ｄ・内酰胺类抗生素治疗；酗酒ｔ多种临床合并症；免疫抑制性疾病（包括应用糖皮质激素治疗）；接触日托中心的儿童军团菌属吸烟；细胞免疫缺陷：如器官移植患者ｔ肾功能衰竭或肝功能衰竭；糖尿病；恶性肿瘤肠道革兰阴性杆菌居住在养老院；心、肺基础病ｔ多种临床合并症；近期应用过抗生素治疗铜绿假单胞菌结构性肺疾病（如支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等）；应用糖皮质激素（泼尼松＞１０ｍｇ／ｄ），过去１个月中广谱抗生素应用＞７ｄｌ营养不良；外周血中性粒细胞计数＜１×１０９／［，表３某些特定状态下ＣＡＰ患者易感染的病原体状态或合并症易感染的特定病原体酗酒肺炎链球菌（包括耐药的肺炎链球菌）、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属ＣＯＰＤ／吸烟者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌居住在养老院肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体患流感金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌接触鸟类鹦鹉热衣原体、新型隐球菌疑有吸人因素厌氧菌结构性肺病（支气管扩张、肺囊肿、弥铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌漫性泛细支气管炎等）近期应用抗生素耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌中国实用乡村医生杂志，２０１３，２０（０２）万方数据guide.medlive.cn

ＰａＣＯ，＞５０ｒａｎｌＨｇ；③血肌酐（ＳＣｒ）＞１０６ｕｍｏｌ／Ｌ应予考虑。或血尿素氮（ＢＵＮ）＞７．１ｍｍｏｌ／Ｌ；④血红蛋白＜９０４．２ｃＡＰ初始经验性抗感染治疗的建议我国ｇ／Ｌ或红细胞压积（ＨＣＴ）＜３０％；⑤血浆白蛋白＜幅员辽阔，各地自然环境及社会经济发展存在很２５ｇ／Ｌ；⑥有败血症或弥漫性血管内凝血（ＤＩＣ）的大差异，ＣＡＰ病原体流行病学分布和抗生素耐药证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时率并不一致，需要进一步研究和积累资料，表４的间（ＰＴ）和部分凝血活酶时间（ＡＰＴＴ）延长、血小板治疗建议仅是原则性的，须结合具体情况进行选减少；⑦胸部Ｘ线检查显示病变累及＞１个肺叶、择。出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。几点说明和注意事项：①对于既往健康的轻３．２重症肺炎诊断标准出现下列征象中≥ｌ项症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物者，可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有利用度良好的口服抗感染药物治疗。②我国成人条件时，建议收住ＩＣＵ治疗：①意识障碍。②呼吸频ＣＡＰ致病肺炎链球菌对青霉素的不敏感率（包括率一＞３０＆／ｍｉｎ。Ｐａ０２＜６０ｍｍＦｉｇ，Ｐａ０２／Ｆｉ０２＜３００，中介与耐药）在２０％左右，青霉素中介水平（ＭＩＣ：需行机械通气治疗。④动脉收缩压＜９０ｍｍＨｇ。⑤０．卜１．０ｍｇ／Ｌ）耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉并发脓毒性休克。⑥胸部Ｘ线检查显示双侧或多肺素，但需提高剂量，如青霉素Ｇ２４０万Ｕ静脉滴注，叶受累，或入院＜４８１１病变扩大≥５０％。⑦少尿：尿１７欠／４—６ｈ。高水平耐药或存在耐药高危险因素时量＜２０ｍＬ／ｈ，或＜８０ｍＬ／４ｈ，或并发急性肾功能应选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸喹诺衰竭需要透析治疗。酮类或万古霉素。③我国肺炎链球菌对大环内酯４ｃＡＰ感染特定病原体的危险因素与初始类耐药率普遍＞６０％，且多呈高水平耐药，因此，经验性抗感染治疗建议在怀疑为肺炎链球菌所致ＣＡＰ时不宜单独应用大环内酯类，但大环内酯类对非典型致病原仍有良４．１易感染某些特定病原体的危险因素如果好疗效。④支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌患者合并某些危险因素（表２）或存在某些合并症是常见病原体，经验性治疗药物选择应兼顾及此。（表３），将有感染某种特定病原体的可能，治疗时除上述推荐药物外，亦有人提倡联合喹诺酮类或表４不同人群ＣＡＰ患者初始经验性抗感染治疗的建议１４ｚｈｏｎｇｇｕｏｓｈｉｙｏｎｇｘｉａｎｇｃｕｎｙｉｓｈｅｎｇｚａｚｈｉ，２０１３，２０（０２）万方数据guide.medlive.cn

大环内酯类，据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜。⑤疑有吸入因素时，应优先选择氨苄西林／舒巴坦钠、阿莫西林／克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等，也可选用莫昔沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物。⑥对怀疑感染流感病毒的患者一般并不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只有对于有典型流感症状（发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状）、发病时间＜２ｄ的高危患者及处于流感流行期时，才考虑联合应用抗病毒治疗。⑦对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗，或降阶梯治疗。抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断ＣＡＰ后＜４ｈ使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间。⑧抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后３－５ｄ停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后７２ｈＵｐ可；对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程ｉ＞２周。对于非典型病原体，疗程应略长，如肺炎支原体、肺炎衣原体感染的建议疗程为１０—１４ｄ，军团菌属感染的疗程建议为１０—２１ｄ。⑨重症肺炎除有效抗感染治疗外，营养支持治疗和呼吸道分泌培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查。②特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌，包括ＳＡＲＳ和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。③出现并发症（脓胸、迂徙性病灶等）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害），应进一步检查和确认，进行相应处理。④ＣＡＰ诊断有误时，应重新核实ＣＡＰ的诊断，明确是否为非感染性疾病。５．３出院标准经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下６项标准时，可以出院（原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外）：①体温正常＞２４ｈ。②平静时心率≤１００次／ｍｉｎ，③平静时呼吸Ｈｇ。⑤不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。⑥可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。ｎｌｌＴＩ≤２４次／ｍｉｎ。④收缩压≥９０６预防戒烟、避免酗酒有助于预防肺炎的发生。预防接种肺炎链球菌疫苗和（或）流感疫苗可减少某些特定人群罹患肺炎的机会。目前，应用的多价肺炎链球菌疫苗是从多种血清型中提取的多糖荚膜抗原，可有效预防８５％一９０％的侵袭性肺炎链球菌感染。建议接种肺炎链球菌疫苗的人员：体弱的儿童和成年人、＞６０岁的老年人、反复发生上呼吸道物引流亦十分重要。５Ｐ初始治疗后评价、处理与住院患者出院时机的掌握ｃＡ感染（包括鼻窦炎、中耳炎）的儿童和成年人，具有肺、心脏、肝脏或肾脏慢性基础疾病者，还包括糖尿病患者、癌症患者、镰状细胞性贫血患者、霍奇金病患者、免疫系统功能失常者、脾切除者、需要接受免疫抑制治疗者、长期居住在养老院或其他护理机构者。灭活流感疫苗的接种范围较肺炎链球菌疫苗广泛一些，建议接种的人员包括：＞６０岁的老年人、慢性病患者及体弱多病者、医疗卫生机构工作人员，特别是临床一线工作人员；小学生和幼儿园儿童、养老院、老年人护理中心、托幼机构的工作人员、服务行业从业人员，特别是出租汽车司机，民航、铁路、公路交通的司乘人员、商业及旅游服务的从业人员等；经常出差或到国内外旅行的人员。（全文完）５．１初始治疗后４８～７２ｈ应对病情和诊断进行评价有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善，白细胞恢复和胸部ｘ线所示病灶吸收一般出现较迟。凡症状明显改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗。症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯治疗。５．２初始治疗７２ｈ后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见原因和处理如下①药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰欢迎订阅《中国实用乡村医生杂志》！！！中国实用乡村医生杂志，２０１３，２０（０２）万方数据guide.medlive.cn

社区获得性肺炎诊断和治疗指南

作者：

中华医学会呼吸病学分会

作者单位：刊名：中国实用乡村医生杂志

英文刊名：Chinese Practical Journal of Rural Doctor年，卷(期)：

2013,20(2)

本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zgsyxcyszz201302006.aspx

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