义务教育劝返工作记录表(样式)

义务教育阶段辍学的建档立卡贫穷户学生劝返状况记录

一、基本信息 学生姓名

性别

身份证号 码

就读学校 及年级 家长（或 监护人） 姓名

县 家庭地址 （镇）

辍 学 年 月

电话

乡

县 户 籍 所 ( 镇) 在地

乡 村

村

二、辍学原由： 三、已采纳的帮扶举措： 四、劝返就读状况记录

劝返次数及 第

次劝返 第 次劝返 联系电话：

劝返人员 劝返时间

劝返人员姓名：

劝返就读状况记录

学生自己意 见 （签 名）

家长（或监护人）建议（署名）

备注：因非经济困难原由辍学的，家长、教育部门、帮扶联系人要积 极主动耐心做好思想动职工作， 动员学生返校就读， 教育部门（学校）人员、帮扶联系人劝返次数要达到 2 次以上（含）。

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义务教育劝返工作记录表(样式)

辍学小孩少年劝返工作状况说明书

县（市、区）

乡（镇） ，

村 屯

（小组）适龄小孩少年

岁，因

，不接受义

务教育。

（教育部门或学校人

员）分别于

入户动员， 分 别 于

帮 扶 联 系 人

入户动员，其仍不肯返校就读。

特此说明。

教育部门（学校）人员（署名） ：

帮扶联系人（署名） ：

家长或监护人（署名） ：

年 月 日

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义务教育劝返工作记录表(样式)

义务教育阶段因失能免学、缓学、休学的建档立卡贫穷户学生状况记录表

一、基本信息 学生姓名

性别

身份证号

码

就读学校

及年级 家长（或 监护人） 姓名

辍 学 年

月

电话

县（市、区） 户籍所

家庭地址

乡（镇） 村 在地

帮扶联系

手机号码 人姓名 班主任姓

手机号码 名 二、失能原由，请选择：

。 C.

A. 重要疾病

B.

重度残疾

县（市、区）

乡( 镇) 村

精神疾病

三、证明资料（列出证明资料目录，资料附后）

备注：①此表由帮扶联系人填写。

②失能是指因为不测损害或疾病致使身体或精神上的损害， 造

成学生没法上学。

③因失能免学、缓学、休学的，依据《中华人民共和国义务教育

法实行细则》 的要求，一定由学生父亲母亲或许监护人提出申请， 经县级以上教育主管部门或许乡级人民政府同意， 并附县级以上教育主管部门指定的医疗机构的证明。

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