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第一章 护理行政管理工作制度
一、 护理部工作制度
1. 在院长领导下负责全院护理工作，与医院各部门共同完成医疗、教学、科研
工作。
2. 建立健全并不断完善各项护理工作管理制度， 负责制定全院的护理工作计划、
管理目标、管理标准，经主管院长审批后组织实施。
3. 组织领导全院护理教学和护理科研工作，推广新技术、新业务。
4. 建立完善的护理管理组织体系，实行护理部—科护士长—护士长三级管理。
5. 定期检查、总结全院护理工作情况，不断提高护理质量保障护理安全。
6. 负责全院护士的职业素质教育、业务培训及考核工作。
7. 护理部有明确的护理管理目标，做到年有计划、总结，季、月、周有工作重
点，并按计划认真落实。
二、 护理人力资源管理制度
（一）护士管理规定
1. 遵守中华人民共和国《护士条例》 。
2. 遵守中华护理学会《护士守则》 。
3. 按规定及时完成护士执业注册。
4. 护理工作中遵守相关法律法规、规章制度、护理技术规范。
5. 按时完成规范化培训和继续教育的有关规定。
6. 将爱心、细心、耐心、诚心、责任心贯穿护理工作全过程，为患者提供优质
的护理服务。
7. 与其他医务人员团结协作，以严谨认真的工作态度保障医疗护理质量。
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（二）护士紧急替代制度
1. 若院内外发生突发事件、重大抢救时，当班护士应立即报告院总值班，并逐
级上报（护士报告护士长、护士长报告科护士长、科护士长报告护理部） 。
2. 护士长接到上报后，立即启动应急预案，进行人员调整及紧急替代。所调人
员应具备专业应急能力，确保各项工作的护理质量。
3. 在夜间或节假日值班时，值班人员因特殊原因不能继续工作或遇有疑难操作
不能胜任时，要及时向护士长汇报，及时采取协调措施。
4. 护理部、科室、护理单元须有人员紧急替代预案，并有紧急替代人员的联系
电话。
5. 紧急替代相关人员须保持电话联络通畅，随时做好被临时抽调替班的准备。
（三）护士独立上岗准入管理制度
1. 具备以下四个条件者方可申请独立上岗：
（1）通过国家统一的护士执业资格考试获得《护士执业证书》 。
（2）通过科室组织的专科护理理论及专科护理操作考试。
（3）通过护理部组织的基础护理理论及基础护理操作考试。
（4）护士长依据护理部《新护士规范化培训手册》中规定的项目对新护士进行综
合评价并达标。
2. 新护士具备以上四个条件后，由科室统一上报护理部，经护理部批准后予以
独立上岗。
3. 备注
（1）新护士参加卫生专业技术资格考试不合格者不予聘用。
（2）新护士参加卫生专业技术资格考试合格者，但经“申请独立上岗”第2、第
3、第 4个条件考核后，出现不合格的项目，则推迟独立上岗时间。
（3）对于考核不合格推迟独立上岗的护士，科室须继续给予培训和考核，考核合
格后由科室上报护理部，经护理部批准后予以独立上岗。
（4）对于三次考核不合格推迟独立上岗的护士不予聘用。
（四）新毕业（未取得执业证书）护士管理制度
1. 新毕业护士上岗前接受护理部的培训及考核。
2. 科室、护理单元依据“新护士长规范化培训手册”完成各阶段培训和考核并
做好记录。
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3. 护士长必须安排素质好、业务精、技术强的护士作为新毕业护士的临床带教
老师。
4. 新护士未取得执业证书前不能独立从事临床护理工作，新护士必须在注册护
士指导下工作。
5. 新护士通过国家统一的护士执业资格考试获得护士执业证书，且经护理部基
础护理理论、基础护理操作考试合格；经科室、护理单元专科护理理论、专科护理操
作考试合格及综合评估达标后上报护理部，护理部审核后下发批文后予以独立上岗。
6. 转正条件：
（1）按时完成《新护士规范化培训手册》中全部的培训计划。
（2）转正前各项考核均达标。
（3）科室内护士“综合评价”平均分≥80分。
（4）以上项目（
外） 。若培训期间发生考核不达标、不能胜任本岗位工作、出现差错事故者，视情节轻
重，给予延迟转正或解除聘任等。
（5）各科室于7月底前对“新护士规范化培训手册”完成情况进行评价，并将转
正意见及“新护士规范化培训手册”上交护理部，经护理部审核合格后上报人事处予
以转正。
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第二章 护理质量管理
一、护理质量管理制度
（一）建立主管院长（医疗院长）领导下的护理部——科护士长——护士长三级
护理质量管理体系。
（二）护理部设专职人员负责护理质量管理。
（三）护理部成立护理质量管理委员会，定期对护理单元进行护理质量督查。
（四）制定和完善各项护理质量管理规章制度、护理质量评价标准及护理技术操
作规程。
（五）护理质量管理主要依据以下考核评价标准：
1. 卫生部、卫生局相关护理质量要求及评价标准
2. “ ‘零’容忍”和“安全四项”考核内容
3. 普通护理单元考核评价标准
（1）护士职业礼仪、行为规范考核评价标准
（2） “入院接待”完成质量考核评价标准
（3）护理交接班考核评价标准
（4）基础护理及重病护理质量考核评价标准
（5）消毒隔离工作质量考核评价标准
（6）护理单元管理质量考核评价标准
（7）护理文件书写质量考核评价标准
（8）健康教育质量考核评价标准
4. 特殊科室考核评价标准
（1）门诊护理工作考核评价标准
（2）急诊室护理质量考核评价标准
（3）重症监护室护理质量考核评价标准
（4）手术室护理质量考核评价标准
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（5）产房护理质量考核评价标准
（6）血液透析中心护理质量考核评价标准
（7）腹膜透析中心护理质量考核评价标准
（8）消毒供应中心护理质量考核评价标准
附：护理质量管理实施细则
1. 严格落实一级护理质量管理
（1） 护士长依据护理部制定的 《护理质量考核评价标准》 ， 每月有计划地完成本护
理单元的护理质量考核评价。具体要求如下：护士长每周从 《护理质量考核评价标准》
7项内容中选择2项，依据具体内容逐条对本护理单元护理工作进行护理质量考核评
价，并参考评分标准计算得分，将得分及扣分原因真实、客观地记录在《护士长手册》
相应项目中。对存在的问题及时给予纠正。
（2）护士长每月依据“ ‘零’容忍”和“安全四项”考核内容逐条完成本护理单元
的自查，并记录在《护士长手册》 “护理质量检查记录”项目中。
（3）护士长每日参加基础护理、重病护理，有重点地抽查临床护理工作的薄弱环
节及安全隐患，对存在的问题及时给予纠正。
（4）护士长每月组织护士进行“护理质量问题及护理安全隐患”查找，针对存在
的问题及安全隐患，提出管理对策，给予实施和效果评价，并记录于《护理质量持续
改进手册》中。
（5）当护士长接到科室或护理部对本护理单元下发的“护理质量检查重点问题反
馈”时，应及时向护士进行反馈，必要时组织护士进行讨论，提出改进措施，并于一
周内进行复查，将复查结果记录于《护士长手册》 “护理质量检查记录”项目中。
（6）护士长负责护理单元相关专业医技科室护士岗位的一级护理质量管理。
（7）护士长每季度应按照护理部要求完成对医院其他科室“ ‘零’容忍”和“安全
四项”的交叉检查，发现问题应及时向当事人提出并反馈给护士长，其检查结果应客
观、真实地记录在《 【零容忍、安全四项】考核记录》中，并于每季度最后一个月的下
旬交至护理部。
2. 严格落实二级护理质量管理
（1）科护士长应每周有计划的参加科内各护理单元的交接班，重点为晨交班及下
午交接班，把好交接班质量关。
（2） 科护士长每日应深入护理单元 （包括特殊科室） ， 有重点地抽查临床护理工作
的薄弱环节及安全隐患，及时发现并提出改进措施予以纠正。
（3）科护士长负责科室内相关医技科室护士岗位的“二级护理质量管理” 。
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（4）科护士长每月应依据护理部制定的《护理质量考核评价标准核心内容》组织
并全程参加科内互查（包括特殊科室） ，并将各护理单元“护理质量检查重点问题”以
书面形式及时反馈护士长，必要时组织护士长对检查中发现的护理质量问题及安全隐
患进行讨论和分析、共同查找原因、提出管理对策，进行改进。科护士长将“护理质
量检查重点问题”于每月月底交至护理部。检查时，若护理单元出现检查表中“单项
否决” 的项目， 科护士长须下发 《护理质量缺陷整改通知单》 ， 以限期进行强制性改进。
（5） 当科护士长所管辖的护理单元接到护理部下发的 《护理质量缺陷整改通知单》
时， 科护士长应帮助护理单元护士长进行问题分析、 制定改进措施并进行效果评价， 其
结果记录于《护理质量缺陷整改通知单》相应的栏目下。
3. 严格落实三级护理质量管理
（1）普通护理单元三级护理质量管理
① 护理质量管理委员会依据《护理质量考核评价标准核心内容》每月二次随机
对普通护理单元进行护理质量检查，并对发现的问题进行现场反馈。每次由护理部质
控组将问题汇总后，向科室下发“护理质量检查重点问题反馈” 。
② 护理部质控组依据《护理质量考核评价标准核心内容》随机对护理单元进行
抽查，并对发现的问题进行现场反馈。每次将问题汇总后，向科室下发“护理质量检
查重点问题反馈” 。
③ 检查时， 若护理单元出现检查表中的 “单项否决” 项目时， 则须对此下发 《护
理质量缺陷整改通知单》 ，以限期进行强制性改进。
（2）特殊科室三级护理质量管理
① 特殊科室范围
监护室：心内科监护室、呼吸监护室、干部监护室、外科监护室、心外科监护室、
儿科监护室
手术室：一部手术室、二部手术室、妇产科手术室、门诊手术室、男科手术室
急诊室：急诊流水、急诊留观、急诊监护室
血液净化：血液透析中心、床旁血液透析、腹膜透析中心
消毒供应中心：一部消毒供应室、二部消毒供应室、三部消毒供应室、门诊消毒
供应室
门诊：大门诊、妇产科门诊、儿科门诊、男科中心门诊
② 特殊科室专业组护理质量管理负责人
门诊：门诊科护士长
急诊室：急诊科科护士长
监护室：外科监护室护士长
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手术室：二部手术室护士长
血液净化：血液透析中心护士长
消毒供应中心：消毒供应中心科护士长
（3）特殊科室三级护理质量管理
① 护士长依据护理部制定的“特殊科室考核评价标准”每月有计划地完成本护
理单元的护理质量考核评价。
② 每月由特殊科室专业组护理质量管理负责人，组织本组护士长之间依据“特
殊科室考核评价标准”进行综合互查一次，发现问题进行现场反馈，并将检查结果做
好记录，一式二份，其中一份交至护理部，一份由质量管理负责人留存。
③ 护理部质控组护士长每半年参加特殊科室三级护理质量管理一次。
④ 护理部组织护理质量管理委员会对特殊科室进行三级护理质量管理。
4. 护理质量检查结果反馈
（1）当护理部、科室对护理单元进行护理质量检查时，若护理单元存在严重护理
质量问题及护理安全隐患，须向护理单元下发《护理质量缺陷整改通知单》 。
① 当护理单元第一次接到护理部下发的《护理质量缺陷整改通知单》时，护士
长应组织护士讨论，对整改问题进行认真分析，查找原因，进行整改。
② 当护理单元第二次接到护理部下发的《护理质量缺陷整改通知单》时，则护
士长接受护理部管理培训，并于培训后提交培训体会。
③ 若护理单元第三次接到护理部下发的《护理质量缺陷整改通知单》时，护士
长自动进入护士长竞聘程序。
（2）科室进行护理质量检查时，若护理单元存在严重护理质量问题及护理安全隐
患， 科室须向护理单元下发 《护理质量缺陷整改通知单》 。 当科室向护理单元下发三次
《护理质量缺陷整改通知单》时， 须报至护理部。 护理部组织护理质量管理委员会进行
讨论，确定解决及处理方案。
（3）发现护理单元存在护理部反复强调的护理质量及护理安全管理问题时，提交
护理质量管理委员会进行讨论，确定解决及处理方案。
（4）患者满意度调查结果反馈
① 患者满意度调查形式
单月份从病案室随机抽取本月出院患者进行电话访视。
双月份发放“患者满意度调查表”进行问卷调查。
② 满意度调查方法
普通护理单元：由护理部质控组护士长组织发放“住院患者对护理工作满意度调
查表” 。
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手术室：向护理单元手术后患者发放对手术室护理工作满意度调查表。
监护室：向监护室转出到护理单元的患者发放对监护室护理工作满意度调查表。
产 房：向正常分娩的产妇发放对产房护理工作满意度调查表。
门急诊：向门急诊就医患者发放对门急诊护理工作满意度调查表。
③ 调查结果反馈
住院患者对护理工作满意度调查结果在85～90% 之间，为黄色提示；
住院患者对护理工作满意度调查结果在80～85% 之间，为橙色提示；
住院患者对护理工作满意度调查结果低于80% 时，为红色提示；护理部将向该护
理单元下发“护理工作满意度缺陷整改通知单” 。
（5）同一护理单元连续三次住院患者满意度调查结果均低于80%，则提交护理质
量管理委员会进行讨论，确定解决及处理方案。
（6） “患者最不满意护士”反馈
① 护士在“患者对护理工作满意度调查表”的“最不满意护士”项目中第一次
提名，由护理单元护士长与其谈话、分析原因并帮助改进。
② 护士在“患者对护理工作满意度调查表”的“最不满意护士”项目中第二次
提名，由科护士长与其谈话、分析原因、帮助改进，并由当事人提交书面认识。
③ 一年内某个护士在“患者对护理工作满意度调查表”的“最不满意护士”项
目中有三次提名，由护理部组织对其进行培训。
二、护理质量检查反馈制度
1. 护理质量管理委员会及护理部质控组在护理部主任、主管护理质量副主任的
直接领导下负责全院护理质量管理和护理质量检查。
2. 护理质量管理委员会（由护理部主任、副主任、科护士长及护理部质控组护
士长构成）或护理部质控组若在日常检查中发现了较为严重的护理质量问题和护理安
全问题则须下发护理整改通知单，以限期进行强制性改进。
3. 护理部质控组负责每次护理质量检查结果的汇总并以书面形式反馈到护士长、
科护士长。
4. 科护士长针对护理质量检查反馈结果中具有普遍性或需要警示护士的问题须
在护士长会上进行案例分析，提出整改措施和防范措施。
5. 护士长每月应针对本护理单元护理质量中存在的问题以及科护士长、护理部
进行护理质量检查结果的书面汇总反馈中具有普遍性或需要警示护士的问题；或护理
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部下发的整改通知单中的问题进行整改并填写护理质量持续改进记录单。
三、护理质量缺陷持续改进制度
1. 护士长每月组织护士对本护理单元存在的护理质量问题及护理安全隐患进行
讨论分析，提出改进措施予以改进，并记录于《护理质量持续改进手册》中。
2. 护理部、科室发现护理单元存在严重护理质量问题或护理安全隐患时，须向
护理单元提出整改并下发《护理质量缺陷整改通知单》 ，以限期强制改进。
3. 护理单元接到《护理质量缺陷整改通知单》后，应于一周内组织护士进行讨
论，分析问题发生原因，提出整改措施后进行整改。
4. 护理单元在制定整改措施后积极进行整改，并于接到《护理质量缺陷整改通
知单》第二周进行自查，对仍存在的问题须重新制定整改措施，并于第四周完成整改
自查。
5. 护理单元完成第四周自查后，将《护理质量缺陷整改通知单》中“护理单元
效果评价”项目填写完整，与《护理质量缺陷整改讨论分析及措施记录单》保留一份
存档，并上交科护士长。
6. 科护士长接到护理单元上交《护理质量缺陷整改通知单》及《护理质量缺陷
整改讨论分析及措施记录单》后，于一周内对整改护理单元进行效果评价，并将“科
护士长效果评价”项目填写完整后保留一份存档。如为护理部下发《护理质量缺陷整
改通知单》则上交一份至护理部。
7. 护理部接到科护士长上交的《护理质量缺陷整改通知单》及《护理质量缺陷
整改讨论分析及措施记录单》后，将择期对护理单元进行效果评价，并保留存档。
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附：
北京大学第一医院护理质量缺陷整改通知单
科 室：
问题发现者：护理部□ 科护士长□ 发现日期： 年 月 日
整改问题陈述：
效果评价（护理单元）
评价者： 年 月 日
效果评价（护理单元）
评价者： 年 月 日
效果评价（科室）
评价者： 年 月 日
效果评价（护理部）
评价者： 年 月 日
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附：
北京大学第一医院护理质量缺陷整改讨论分析及措施记录单
科 室：
组织讨论者：科护士长□ 护士长□ 讨论日期： 年 月 日
参加讨论人员：
原因分析：
整改措施：
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附： “零”容忍管理规定
1. 护士做治疗时，未以“核对腕带信息”及“让患者说出姓名”的形式进行患
者的确认。
2. 手术、有创检查（如介入、肾穿、肝穿等）交接不到位，无交接记录。
3. 护理单元床号标识混乱，不能做到一一对应。
4. 使用输液器或与输液器外观相似的管路进行非静脉输入治疗时，未使用标识
牌提示。
5. 回收出院患者未服用的剩余药物。
6. 药品柜内存放无完整药品名称标识的药物。
7. 非抢救时段，护士执行口头医嘱。
8. 护士处理、执行无医师签名的医嘱。
9. 在无带教老师带教的情况下，未注册护士独自处理医嘱并签名。
10. 在无带教老师带教的情况下，未注册护士独自观察病情并书写护理记录。
11. 提前书写护理记录；将未观察、未实施的护理内容记录在护理记录单上。
12. 用静脉输液卡抄写非静脉输液治疗所用药物。
13. 用摆放静脉输液药物的治疗盒（护理部统一制作的绿色治疗盒）摆放非静脉
输液所用药物。
14. 治疗室内非静脉输液用药（雾化、鼻饲等）与静脉输液用药未分区摆放、未
使用标识牌提示。
15. 药物和一次性无菌物品过期；瓶装药物开启后，未标注有效期。
16. 心电监护仪电极位置放置错误。
17. 患者、家属使用呼叫器或到护士站寻求帮助时，护士推诿或不查看患者就给
予处理。
18. 护士使用呼叫器询问患者的病情、出入量、进行健康教育等。
19. 上班时，电话聊天或玩电脑游戏或玩手机游戏。
20. 护理员超职责范围工作。
21. 护理差错、不良事件未按规定及时上报。
备注：在护理质量检查过程中，护理单元若出现“ ‘零’容忍管理规定”中的问
题，护理部将针对此问题下发“护理缺陷整改通知单” ，并依据“北京大学第一医院护
理质量管理实施细则”中规定实施处理。
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四、 护理病历书写管理制度
1. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2. 病历书写应当使用蓝黑墨水（体温单绘画除外）
3. 按照护理文件书写规范要求中规定的细则内容书写病历，重点记录病情变化
患者及危重患者。
4. 病历书写应当使用医学术语、通用的外文缩写；如遇无正式中文译名的症状、
体征、疾病名称等可以使用外文。
5. 病历书写应当文字规范、工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时， 应当用同种笔划双横直线于错字上， 并签上修改者的全名,不
得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6. 注册护士进行病历书写时签全名，禁止他人代替书写、代替签名；非注册护
士必须在带教老师指导下进行病历书写后签全名，同时须有带教老师签全名。
7. 因抢救急危患者，未能及时书写病历，应当在抢救结束后6小时内据实补记，
并加以注明。
8. 护士长和主管护士有审核修改护理病历的责任和义务，修改时须注明修改时
间并签全名。
9. 有风险的临床护理技术操作， 护士应履行告知义务并由患者签署知情同意书。
五、护理查房制度
1. 护理行政查房：各级护理管理人员定期组织行政查房并记录。重点检查护理
单元管理、规章制度的执行情况，存在的问题及其改进情况。
2. 业务查房：各级护理管理人员定期组织业务查房，重点讨论新技术、新业务
的护理配合及危重、疑难患者的护理问题。
3. 教学查房：根据教学需要组织在职护士或实习护生进行教学查房。
4. 各种类型查房均须设专用记录本。
六、护理会诊制度
1. 护理部倡导在临床上开展跨学科护理问题或疑难护理管理问题会诊，以提高
专科护理质量和护理管理质量。
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2. 凡本科室不能解决的临床护理问题或护理管理问题，需要其他科室或多科进
行专业指导的均可向护理部提出申请护理会诊。
3. 护理会诊由护理部质控组负责组织并协调相关科室选派符合护理会诊人员资
质要求的人员进行会诊。
4. 护理会诊人员资质要求：
（1）参加护理会诊人员可由科护士长根据会诊的实际情况选派。
（2）专科护理会诊首选有资质认证的护理人员或专业小组成员。
（3）参加会诊人员应具有主管护师以上职称或护士长以上职务。
（4）参加会诊人员应有较丰富的临床专业知识或管理水平。
5. 会诊单应写明患者病情及会诊目的。
6. 被邀请科室应按会诊目的选派护士在规定时间内前往会诊科室。会诊结束后
会诊人员应认真填写会诊记录。如遇危重患者抢救需要紧急会诊时，可电话联系（邀
请科室亦要填好会诊单） ，被邀请科室护士应立即前往会诊科室。
7. 护理会诊程序：
（1）科室确立问题，提出申请。非紧急情况下采用书面申请；紧急情况下采取电
话申请。
（2）填写护理会诊单：陈述病情摘要/ 疑难管理问题及会诊目的；填写申请会诊
科室并由申请会诊科室护士长签字、科护士长签字。
（3）普通会诊单由科室送至护理部质控组，由其协调确定会诊时间、地点及参加
会诊人员名单并组织会诊。
（4）会诊人员应针对会诊问题提出相应的护理措施，必要时由会诊人员给予指导
或提供直接护理。
（5） 会诊结果和会诊时间由会诊人员填写 （一式两份） ， 同时会诊人员须在会诊者
处签字，此会诊单由申请科室及护理部存档。
（6）会诊申请科室一周内应对会诊后护理效果进行评价。
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附：
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护 理 会 诊 单
□ 一般 □ 急
请 科会诊 申请时间： 年 月 日 ： 时
病情摘要/ 疑难管理问题陈述及会诊目的：
申请会诊科室： 护士长签字： 科护士长签字：
会诊结果 ： 会诊时间 ： 年 月 日 ： 时
会诊者签字：
其他参加会诊科室及人员：
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七、 特殊时段（夜班、周末及节假日）护士长查房制度
为进一步加强护理管理，确保特殊时段（夜班、周末及节假日）护理工作质量及
护理安全，护理部建立特殊时段护士长查房制度如下。
（一）夜班、周末时段：
1. 组织：由护理部指定各住院处一名科护士长负责排班方案的拟定及查房工作
的组织落实。
2. 原则：每次2名护士长完成。无特殊原因不得取消，若取消须在护理部备案。
3. 范围：所在住院处所有护理单元。
（二）节假日时段（两天以上休假） ：
1. 组织：由科护士长负责排班方案的拟定及查房工作的组织落实。
2. 原则：科护士长及护士长均参加查房。
3. 范围：所在科室所有护理单元。
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第三章 护理风险管理制度
一、护理安全管理制度
1. 定期开展相关法律知识和护理安全教育， 提高护士法律意识和自我保护意识。
2. 贯彻落实各项规章制度及各项护理操作规程。
3. 提高护士职业素质和专业技能，建立良好护患关系。
4. 建立并熟悉护理安全工作预案流程，遇突发事件及时应对。
5. 依据“各级护理质量评价标准”定期对临床护理工作进行检查、分析，及时
发现临床护理问题及安全隐患并给予及时处理。
6. 对护理过失行为及意外事件应积极处理，尽量减少对患者的不良影响并按规
定上报、记录。
7. 定期针对护理风险问题及事例组织讨论、分析，并提出改进意见和防范措施。
8. 执行《病历书写规范》 ，客观、真实、准确、及时、完整地书写各项护理记录
文件。
9. 发现与医院其他部门有关的问题要积极协调，共同分析原因、共同改进。
二、护理不良事件报告及管理制度
（一）不良事件定义
不良事件是指医院内意外的，由于技术、服务、管理等方面的失误，所出现的不
希望发生的事件。包括：护理给药缺陷（给药差错） 、管路滑脱、皮肤压疮、意外伤害
事件（跌倒、坠床、磕碰伤、针刺伤、自杀等） ，药物外渗及静脉炎等。伤害程度可以
是从“无伤害”到“死亡” 。
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（二）不良事件报告管理方法
1. 护理部对自愿报告不良事件的护理单元及个人，坚持主动报告、非处罚性的
原则。
2. 对不良事件瞒报、漏报的护理单元及个人按情节轻重给予相应处罚。
3. 不良事件上报流程：
（1）不良事件发生后，当事人立即上报护士长。
（2）护士长应于24小时内上报科护士长。
（3）科护士长48小时内上报护理部。
（4）护士长填写“不良事件登记表”一式三份，于3日内上交科护士长。
（5）科护士长将“不良事件登记表”1周内上交护理部。
（6） “不良事件登记表”一份由护士长保存，一份由科护士长保存，一份由护理部
备案。
4. 发生不良事件后，护理单元及个人应采取积极措施，减少或消除不良事件给
患者造成的损失。若科室处理不良事件缺乏经验时，应提出护理会诊的申请。
5. 发生不良事件后，按其性质与情节，护理单元与科室分别组织护士进行讨论，
找出护理工作中存在的问题并从系统角度寻找其问题的根源，制定具体改进措施，以
提高认识，吸取教训，改进工作，并确定不良事件性质，提出处理意见。
6. 护理部定期组织有关人员对不良事件发生原因进行讨论分析，并提出防范措
施。
（三）隐逸性不良（安全隐患）事件鼓励上报管理方法
1. 为加强临床护理安全管理， 更好地收集临床不良事件， 合理规避护理风险， 护
理部鼓励各护理单元及个人对各类隐逸性不良事件积极上报，包括：技术、服务、管
理等方面存在的安全隐患。
2. 上报方式：以书面或电子邮件方式上报护理部，格式不限。
（四）各项目上报表格见附件。
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三、护士职业防护管理制度
护士在从事临床护理工作过程中，应做好“标准预防” ，遵循《医务人员医院感染
安全防护指导原则》做好相关防护、处理及上报。
（一）锐器伤预防
1. 工作人员在进行抽血、注射、输液、换药等医疗护理操作时，要严格执行操
作规程，遵守安全注射要求，避免针刺伤或被金属瓶盖、玻璃碎片等割伤。
2. 禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针
头、刀片等锐器。
3. 锐利仪器和针头应小心处置，以防刺伤。
4. 使用后的锐器应当直接放入防穿刺、防渗漏的利器盒内。
5. 发生锐器伤后应填写“医疗锐器伤登记报告表” ，向感染管理科和医院的职工
保健科报告，并按规定的程序进行预防和随访。处理及报告程序详见《医疗管理法律
法规选编—医院感染分册》2010年1月第2版第35页。
（二）经血液传播疾病暴露的预防
1. 医务人员在接触H I V、H BV、H CV 的患者时，对其血液、体液污染的物品均
视为具有传染性的病原物质，必须采取防护措施。
2. 医务人员在进行操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要
时进行手消毒。
3. 在操作过程中，患者的血液、体液有可能发生喷溅时，应佩戴眼罩、口罩、穿
防护衣，以防医务人员皮肤、粘膜和衣服被污染。
4. 被污染的医疗用品和仪器设备应按要求进行清洁、消毒或灭菌。
（三）化疗药物暴露预防
1. 配置化疗药物前后要洗手，常规穿戴一次性口罩、帽子、护目镜、一次性防
渗透隔离衣，操作时戴双层手套，即在聚氯乙烯手套外再加戴双乳胶手套。
2. 在抽吸粉剂化疗药物时，应用酒精纱布包裹针头与安瓿瓶口的连接处，防止
粉末飞出到空气中。
3. 若化疗药物溅到治疗台或地面上，应用含氯消毒剂擦拭。
4. 对化疗药物接触过的一切污染物品均要求和其它物品分开，并丢弃在化疗专
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用加盖的密闭垃圾筒中，最终焚烧处理。
5. 护士怀孕和哺乳期可考虑暂时脱离接触化疗药物的环境。
四、患者安全管理
（一）患者身份识别及腕带使用制度
1. 患者身份识别的主要依据是患者姓名、病历号/ 门诊号。
2. 患者住院或入住急诊抢救室或急诊留观后应佩戴腕带，并将患者姓名、病历
号 / 门诊号记录于腕带上。对身份不明的昏迷患者，由接诊医护人员临时命名。
3. 佩戴腕带前或核对腕带上信息时，须向患者进行告知，取得患者合作。
4. 佩戴腕带时须与患者本人或家属双人核对姓名、病历号/ 门诊号，并与患者
身份证、病历首页内容核对无误方可佩戴。
5. 腕带常规佩戴位置为右侧腕部，成人腕带与腕部空隙以容纳二指为宜；婴幼
儿以容纳一指为宜，连接牢固，确保松紧适当不脱落。
6. 腕带信息内容经核对无误后方可佩戴，不得涂改。
7. 发现腕带松紧不当、字迹模糊、破损或丢失，应按照第
更换佩戴。
8. 由于肢体疾患、手术等特殊原因，不方便右侧腕部佩戴腕带的患者，可以佩
戴在左侧腕部。
9. 护士进行每一项用药、治疗、操作前必须严格执行患者身份识别制度。
10. 当患者病情允许的情况下，核对患者腕带信息的同时须以“主动询问，请患
者说出姓名”的方式进行患者身份识别；若患者病情不允许的情况下，以双人核对腕
带信息为准。
（二）院内患者转运与交接制度
1. 护士在转运患者过程中不得离开患者。
2. 转运患者过程中护士须注意观察患者生命体征、病情变化，必要时做好记录。
3. 根据患者病情需要由责任护士携带氧气袋、面罩或吸氧管、监护仪等，与医
师或配送人员一起将患者转运至护理单元，与护理单元护士做好交接班。
4. 保持输液通畅，妥善处理各种管路，避免管路滑脱。
5. 保持患者适当体位，注意途中保暖。
6. 转运一部住院患者须由转出科室联系急救车，护士将患者送上急救车，并陪
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同去护理单元。
7. 转运患者过程中，
8. 转运危重患者至手术室或护理单元时，根据病情需要携带便携式心电图监护
仪， 氧气瓶， 人工呼吸器等， 由医师及责任护士陪同， 送至手术室门口或护理单元， 并
与接收护理单元的医护人员做好交接班。
9. 转运途中做好患者病历资料等物品的保管，与接收部门做好交接及记录。
10. 转出科室护士须填写《患者转科护理交接单》 。
11. 转入科室护士根据《患者转科护理交接单》填写内容检查患者，并在交接单
的最后一行填写转入时间并签名。
12. 认真做好交接班，如交接前发生的问题由转出方负责，因交接不清交接后发
生的问题由接收方负责。
（三）护理单元之间的交接内容
1. 患者的一般资料：姓名、性别、年龄等。
2. 患者病情：
（1）诊断。
（2）现病情：患者神志、生命体征，卧位，肤色有无异常，有无肢体力弱，有无
不适症状，给予何种治疗措施及护理，效果如何，患者所接受的主要治疗，患者所用
呼吸机，监护仪，输液泵，营养泵，雾化器等仪器的种类、数量、模式及参数，主要
检查化验结果，患者相关的既往病史。
（3）皮肤情况：患者能否自主翻身，协助翻身的情况，患者皮肤及粘膜是否完整，
有无压红、水疱、 破损或溃疡， 如患者皮肤不完整应交接清楚压红或破溃发生的地点、
原因，压红或破溃的面积，破溃的深度，程度，有无窦道及潜行，给予的处理，处理
后的效果，有无上报。
（4）留置管路情况：患者留置管路的名称，位置，时间，用途，引流是否通畅，
引流物的性质，管路上是否按规定注明名称、留置时间及引流袋的更换情况。
（5）专科护理：测量血糖的时间，结果及处理，雾化吸入的时间、药物种类及效
果。
（6）患者即将接受的检查化验名称，时间，检查化验单据的存放处。
3. 患者治疗情况：
（1）药物治疗：有无维持液，维持液的名称浓度，速度，配置及使用时间，维持
液管路的使用时间标识是否清楚，是否通畅， 用后效果及不良反应。 普通输液的情况，
输液药物的种类数量，何种药物已经使用，何种药物尚未使用，已配置未输入的药物
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配置的时间，药物特殊的配伍禁忌，定点药物的时间、名称、浓度、计量、时间。
（2）患者有无中心静脉或外周静脉置管，留置的时间、位置、是否通畅，现使用
情况，有无红肿，药物有无外渗，皮肤有无异常，标识是否清楚，有无特殊的封针方
法。患者有无动脉留置针，留置的时间，位置，用途、是否通畅。
4. 病历资料、医学影像资料等。
5. 费用及押金的收取情况，患者有无欠费，多缴未退的费用。
6. 患者及家属对医院有无意见和纠纷。
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（四）约束限制措施实施制度
1. 使用范围：严重精神症状、抑郁症、有自伤、自杀或伤人倾向的患者，昏迷、
躁动不安、严重抽搐、手术体位摆放、手术后全麻未清醒患者及治疗时需固定的患儿
等。
2. 使用原则：
（1）保护患者安全。
（2）充分与患者家属沟通，尊重患者及家属的价值观、宗教信仰，做到知情同意。
（3）遵医嘱采取约束限制并注意保护患者隐私。
（4）严格掌握指征，尽可能减少约束措施使用。
（5）采取约束措施时向患者家属进行健康教育。
（6）密切观察约束部位皮肤颜色，定时放松并确保舒适。
（7）加强患者心理疏导，注意观察心理变化。
（8）护士应在“护理记录”中记录相关内容。
五、 用药安全护理管理
（一）用药安全管理规定
1. 给药原则
（1）遵守医嘱执行制度和医嘱查对制度。
（2）需要做药物过敏试验的药物，其结果为阴性后方可使用。
（3）配制静脉药品时须严格无菌技术操作，注意药物的配伍禁忌及现用现配。
（4）根据药物的性质、患者病情及年龄等情况调节输液速度，观察用药反应。
（5）患者用药后出现副作用，应及时报告医师，做好护理纪录。
（6）严格执行交接班制度，必要时做好床旁交接班。
2. 用药错误的处理
①. 立即停止用药，通知医师。
②. 遵医嘱对症处理。
③. 必要时备齐抢救用物，配合医师进行抢救。
④. 密切观察患者用药反应、生命体征及病情变化，做好护理纪录。
⑤. 静脉给药须保存残留药液及输入装置。若患者及家属有鉴定要求，则妥善封
存，注明时间。
⑥. 进行“不良事件”上报。
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（二）高危药品管理制度
高危药品是指药理作用显著且迅速，若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡、
易危害人体的药品。 高危险药品包括：肾上腺素受体激动剂， 肾上腺素受体拮抗剂， 高
浓度电解质制剂，肌肉松弛剂，抗凝药，细胞毒化药品，胰岛素及口服降糖药，抗心
律失常及改变心肌力药物，造影剂，肠外营养药，全身麻醉药（镇静催眠药）及缩宫
素等其他类药品。
为促进此类药品的合理使用， 减少不良反应、 保障用药安全， 制订如下管理制度。
1. 落实责任管理。护理单元应设专人管理高危药品，并于每月定期检查高危药
品的数量、有效期和质量。
2. 专区或专柜管理。 高危药品须专区或专柜存放， 切忌与其他药品混合存放。 需
要冷藏、避光保存的高危药品须按药物贮存要求进行保存。
3. “警示牌”提示管理。在高危药品区域或专柜内设置红色“高危”字样标识
警示牌。
4. 同品种限制管理。如胰岛素存在多种规格，品名相似，临床上应用不同颜色
标识，防止混淆而发生差错。
5. 使用高危药品时实行双人查对，确保药品准确无误。
6. 麻醉药品和精神药品的保管与使用要求参看《毒麻药品管理制度》及《毒麻
药品使用流程》 。
附：关于高危药品管理涉及药品参考内容
根据我院药剂科、药事管理委员会、国家药品临床研究基地主办的《药学服务与
实践》2008年第24卷第4期《高危药品简介》内容，现将高危药品管理范围的药品名
称列入如下。
注射用氯化钾、 注射用磷化钾、 注射用硝普纳、
硫酸镁注射液、 氯化钙注射液、 葡萄糖酸钙注射液、
皮下及静脉用胰岛素、 静脉用催产素、 静脉用异丙嗪、
注射、口服化疗药、 镇静催眠药、 骨骼肌松弛剂、
注射用高渗氯化钠（高于0.9% 浓度） 、20% 及以上浓度高渗葡萄糖、
全身、吸入、静脉用麻醉剂
（三）毒、麻、精神类药品管理制度
1. 毒、麻、精神类药品管理原则
在临床护理工作中须严格执行毒麻药品管理规定，合法、安全、合理使用毒、麻、
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精神类药品，保障临床医疗安全，防止毒、麻、精神类药品流入非法渠道。
2. 毒、麻、精神类药品管理制度
各护理单元保存的毒、麻、精神类药品不得私自动用或借出。
毒、麻、精神类药品必须严格遵医嘱给药。
毒、麻、精神类药品做到“四定”
※ 定位：固定位置、分类存放、有明显标签，加锁保管。
※ 定量：药品基数准确，用药有记录，凭麻醉处方及时补充基数。
※ 定人：根据分工,定人保管，钥匙随身携带。每班进行药品、钥匙交接查对，
并在登记本上登记、签名。
※ 定时：定时检查药品质量及有效期，并作好记录。
发生毒、麻、精神类药品丢失报告程序
发现人 → 护士长 → 科主任、 科护士长 → 医务处、 护理部 → 保卫处 →
药剂科 → 主管副院长
3. 毒、麻、精神类药品领取要求
※ 安瓿：患者用药后保留安瓿，领药时同麻醉处方一起交至药房。
※ 处方：由具有麻醉处方资格的医师开具（淡红色）麻醉处方。处方上要写明
患者姓名、年龄、身份证号、住址、病历号、诊断、药名、用量、用法等，医师签全
名、盖章。字迹清晰、无涂改、无缺漏项。
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六、输液、 输血安全护理管理
（一）输液安全管理制度
1. 严格执行医嘱查对制度。
2. 遵守无菌技术操作规程，依据药物配伍禁忌，做到现用现配。
3. 药物配置后将注明输液卡粘贴在输液袋背面，输液卡应填写患者床号、姓名、
药物名称、剂量、用法。
4. 根据药物的性质、患者病情、年龄等情况调解输液速度，定时巡视，观察用
药后反应。
5. 使用静脉输液泵时应严格遵医嘱调节流速，注意防止空气栓塞的发生。
6. 严格执行交接班制度，必要时床头交班。
7. 发生输液反应应及时上报护理部并保留输液器和药液。
（二）输血安全管理制度
1. 申请输血须经医师填写《临床输血申请单》并按规定向患者家属说明输血相
关告知事项、签写《输血治疗同意书》 。
2. 确定输血后遵照《采集血标本制度》进行血样采集，护士须持输血申请单和
贴好标签的试管，核对患者姓名、性别、年龄、病历号、科室、床号、血型、诊断，按
照静脉采血操作规程采集血样。
3. 受血者配血试验血标本必须是输血前3天之内采集。
4. 由医护人员或专门人员将受血者血样及输血申请单送交输血科，双方进行逐
项核对。
5. 配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。取血与发血双方必须共同
查对患者姓名、性别、年龄、病历号、科室、床号、血型、血液有效期及配血试验结
果以及保存血的外观等，准确无误、双方共同签字后方可取回。
6. 血袋有下列情形之一，不得领取。
（1）标签破损、字迹不清；
（2）血袋有破损、漏血；
（3）血液中有明显凝块；
（4）血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；
（5）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；
（6）红细胞层呈紫红色；
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（7）过期或其他需查证的情况。
7. 使用专用容器领取血液。
8. 取回血液应尽快输用，不得自行贮血，领取后不得退回。
9. 输血前由两名医护人员共同核对病历首页、交叉配血报告单及血袋标签各项
内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。
10. 输血时，再次核对患者姓名、性别、年龄、病历号、科室、床号、血型等，
确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。
11. 输血前将血袋内的成分轻轻混匀， 避免剧烈震荡。 血液内不得加入其它药物，
如需稀释只能用静脉注射生理盐水。
12. 血液需室温复温，不可人为加温，防止血浆蛋白凝固变性。
13. 输血过程须严格遵守无菌技术操作规程及输血操作规程。
14. 输血前后须用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。 连续输用不同供血者的血液
时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血输注。
15. 输血过程应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有
无输血不良反应。如出现异常，按照《输血反应应急预案》 、 《输血反应登记报告制度》
进行及时处理并上报。
16. 输血完毕后，将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋至少
保存一天。
（三）采集血标本管理制度
1. 根据患者病情需要输血，由医师填写输血申请单，
2. 护士在采集血标本的过程中要严格执行三查八对制度。
3. 采集血标本须使用特定颜色的采血管进行采集。
4. 采血后，须检查血标本血量是否到达指定的刻度，并观察是否有溶血，如有
此现象应重新留取标本。
5. 由指定人员将血标本、 《临床输血申请单》 、 《交叉配血报告单》统一送至输血
科。
6. 血标本送至输血科后，要有专人接受标本，双方进行核对（护理单元、床号、
姓名、病历号、标本联号、血量、血型） ，如有遗漏拒绝接收。
（四）输液、输血反应应急预案
1. 患者发生输液、输血反应后，应立即停止输液、输血，给予输注生理盐水维
持静脉通路，并保留未输完的药液或血袋，以备检验。
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2. 当事人立即通知医师及护士长，遵医嘱给予处理。
3. 根据病情必要时给予氧气吸入。
4. 若是一般过敏反应，应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，缓解
患者紧张不安的情绪。
5. 若为严重输液、输血反应，准备好抢救药品及物品，配合医师进行救治，做
好抢救记录。
6. 填写“输液、输血反应情况登记表”并逐级上报。如考虑发生溶血反应时，须
记录患者的姓名、血型、住院号、科室、所属血液制品的名称、血液编码、输入量、反
应症状，将保留的血袋及所抽取患者的血样一起送至输血科做血型血清学检查。
7. 遵医嘱及时检测患者血常规、尿常规、血生化全项及凝血等方面的检查。
（五）输液、输血反应登记报告制度
1. 发生输液、输血反应后，当班护士立即上报医师及护士长，并配合积极抢救。
具体见“输液/ 输血反应报告及处理流程” 。
2. 护士长逐级上报发生经过、原因、结果并进行登记。
3. 配合医辅部门（药剂科、输血科等）核实经过、查找原因。
4. 输液、输血反应发生后，护理单元应填写“输液、输血反应情况登记表”一
式四份，一份由护士长保存，一份由科护士长保存，一份由护理部备案，一份由医辅
部门（药剂科、输血科等）备案。
5. 输血过程中如怀疑发生溶血等严重反应时，记录患者的姓名、血型、住院号、
科室、所属血液制品的名称、血液编码、输入量、反应症状，将保留的血袋及所抽取
患者的血样一起送至输血科。
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七、患者主要并发症的护理预防
(一) 预防、控制导尿管所致泌尿系感染的制度
1. 严格执行医院“预防尿管相关尿路感染标准操作规程” 。
2. 熟练掌握导尿技术操作规程，熟悉相关合并症预防措施。
3. 留置导尿管期间，护士应观察患者体温，尿液性质、颜色及尿量情况，出现
异常情况应及时与医师联系，配合医师及时留取血、尿标本并及时送检。
4. 合理选择导尿管及引流袋，并按要求更换。
5. 出现因导尿管所致泌尿系院内感染时，科室应按院感要求报告感染管理科。
6. 患者病情缓解，可自行排尿，应遵医嘱及时拔除导尿管，以减少泌尿系感染
的发生。
7. 护理单元护士长应配合科室领导全面负责本护理单元的感染控制工作。
(二) 预防呼吸机相关性肺炎（VAP）的管理制度
为降低呼吸机相关性肺炎的发生率，合理规范使用呼吸机，提高医疗护理质量，
保障患者的安全，护理人员应严格执行预防VAP 的管理制度。
1. 遵守国家和北京市卫生局有关预防VAP 的相关法律法规。
2. 遵守医院《呼吸机使用过程中预防感染的有关规定》 （医字[ 2004] 46号）3. 进行 VAP 知识培训，增强医护人员预防意识。
4. 严格执行医院的“手卫生标准操作流程” ，做好无菌操作。
5. 做好护理单元环境消毒，特殊感染和多重耐药菌病原体感染的患者，按相关
规定进行隔离，减少交叉感染。
6. 加强呼吸机的使用管理及维护，设专人管理，做好呼吸机管路消毒。
7. 做好患者口腔护理。
8. 严格进行自主呼吸试验，及时评价撤机能力，尽早拔除插管。
9. 机械通气患者无禁忌症时，保证床头抬高30-45°，严格控制胃内容物返流。。
10. 合理使用抗生素，减少耐药菌发生。
(三) 预防中心静脉导管所致原发血源性感染制度
1. 严格执行医院“预防导管相关血流感染标准操作规程” 。
2. 根据病情为患者选用适当的中心静脉导管类型。
3. 患者或家属签署知情同意书。
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4. 具有相关资质医护人员为患者实施操作。
5. 操作过程中严格皮肤消毒、执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。
6. 选用适当的导管和正确的穿刺部位，严格执行置管及维护操作标准。
7. 执行导管相关性感染的监测及报告制度。
(四) PI CC置管及维护制度
1. 长期静脉输液治疗、化疗、胃肠外营养、输入刺激性或高浓度药物及缺乏外
周静脉通路的患者，需进行PI CC 置管。
2. 进行PI CC 置管操作的护士须参加医院PI CC 专业培训，且通过北京大学第一
医院 PI CC 专业理论及操作考核，并取得证书。
3. PI CC 置管前由患者签属知情同意书。
知情同意内容包括：
（1）告之患者置管的必要性和风险并请患者理解知情同意书的内容，愿意承担置
管的风险及同意此项操作。
（2）告之患者并理解拒绝此项操作在今后的治疗护理中可能导致的不良后果：仍
拒绝此项操作。
4. 患者置管后必须经胸片确认导管尖端位于腔静脉内方可使用，同时在护理记
录单上详细记录置管维护情况，并定时巡视患者。
5. 导管使用前后观察导管情况及滴速，并认真交接班。
6. PI CC 维护应按统一操作流程进行， 临床护士须经维护培训及考核合格后方可
进行导管的维护。
7. 为置管患者建立置管维护档案，认真记录并签字，资料保存至拔管后二年。
8. 在置管前、置管后、出院前分阶段为患者进行健康教育并记录。
9. 医院静脉输液治疗护理专业组定期检查各护理单元置管及维护情况，发现问
题及时提出改进意见。
(五) 压疮预防制度及护理措施
1. 定期对压疮高危患者进行评估。
2. 定时翻身，采用侧身大于30°角，避免骶尾骨受压，保持皮肤清洁，避免皮
肤潮湿。
3. 保持皮肤良好血液循环，改进组织缺氧状态。
4. 防止或减少失禁对皮肤周围的浸润。
5. 如存在压疮高危因素，坐位时应尽量避免上身抬高高于45°角。
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6. 鼓励患者活动，或采取被动活动，以改变受压点。对于营养缺乏的患者，采
取适当的营养支持。
7. 针对压疮分级选用合适的减压用具或用品，如：敷料、水胶体、透明膜等。
做好相关护理记录。
(六) 化疗药物渗漏预防制度及护理措施
1. 从远心端选择血管，使每根血管的利用率最大化；多部位、交替使用血管，使
血管得到休息和恢复。
2. 使用柔软的静脉留置针、透明胶带固定以便于局部观察。
3. 确认输液通畅后再加药，化疗后使用生理盐水冲洗血管壁减少刺激。
4. 依据药物特性调节输液速度。当疗效与输液速度无关、患者情况允许时，应
尽量快速输入。
5. 无需避光的药物，不选用避光精密输液器，避免因过滤装置减慢输液速度。
6. 能引起严重组织坏死（如长春碱类等）的药物在输液时，应安排一名护士观
察输液的全过程，以便及时发现异常及时处理。
7. 对血压、心率等有明显影响的药物输注过程中须做好监护。
8. 穿刺部位覆盖水胶体敷料可以有效预防静脉炎发生，建议使用24小时以上。
9. 对于有经济条件又需要长期输液的患者，建议使用PI CC 或植入式输液港。
附：常用腐蚀性化疗药物（又称发疱剂）包括：阿霉素、表阿霉素、吡喃阿霉素、
柔红霉素、放线菌素D、丝裂霉素、长春新碱、长春花碱、长春地辛（西艾克） 、去甲
长春花碱（诺维本） 、氮芥等。
八、意外事件紧急处理
（一）停水的应急程序
1. 接到停水通知后，做好停水准备。包括：
（1）告知患者停水时间。
（2）给患者备好使用水和饮用水。
（3）护理单元热水器烧好热水备用，同时尽可能多储备水。
2. 突然停水时，白天与维修部门联系，夜间与院总值班联系，汇报停水情况，查
询原因，及时维修。
3. 加强巡视，随时解决患者饮水及用水需求。
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（二）漫水的应急程序
1. 立即寻找漫水的原因。
2. 如能自行解决应立即解决，关闭水源。
3. 如不能自行解决，立即找维修部门，夜间可通知医院总值班协助找后勤部。
4. 协助维修人员的工作。
5. 通知保洁人员及时清扫漫水；夜间保洁值班人员未到前要主动进行清理。
6. 竖立“小心滑倒”警示牌，告诫患者、家属及工作人员注意安全，防止跌倒。
（三）停电的应急程序
1. 使用呼吸机的患者，应在呼吸机旁常规备有简易呼吸器及应急电源，以备突
然停电；如发生突然停电呼吸机不能运转时，立即将呼吸机脱开，使用简易呼吸器维
持呼吸。
2. 通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电等，若患者正在使用电
动力机器时，需准备替代的方法和用物，并告知全体人员做好准备。
3. 突然停电后，对不能运转的抢救机器果断采取替代方法，维持患者抢救工作，
并立即开启应急灯照明。
4. 通过电话与电工组联系，查询停电的原因。
5. 加强护理单元巡视，安抚患者，同时注意防火、防盗。
（四）使用呼吸机过程中突然断电紧急预案
1. 使用呼吸机患者床旁应备一套给氧装置及人工辅助呼吸器，包括：氧气湿化
瓶、氧气连接管、人工呼吸器及给氧面罩。固定位置放置。
2. 遇突然断电情况需保持镇静，并安慰清醒患者，请求其他同事帮助。
3. 发现呼吸机电源报警，应立即将患者气管与呼吸机管脱开（气管切开患者把
呼吸机与气管切开处脱开） ，用人工呼吸器接氧气给患者辅助呼吸， 保证氧气供给。 密
切观察患者生命体征。
4. 报告医师，分析可能原因：突然断电、电源插头松脱或呼吸机本身无蓄电池
代偿。
（1）若为停电应马上通知电工室（二部新楼通知综合维修） 。
（2）呼吸机本身故障，应改用其它呼吸机，通知设备处进行维修。
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（五）失窃的应急程序
1. 患者入院时应告知贵重物品及现金保管注意事项。
2. 经常检查护理单元门窗，及时维修。
3. 维持护理单元秩序，对可疑人员进行询问。
4. 发现失窃，保护现场。
5. 电话通知保卫处来现场处理，夜间通知医院总值班。
6. 协助保卫人员进行调查工作。
7. 维持护理单元秩序，保证患者医疗护理安全。
（六）遭遇暴徒的应急程序
1. 遇到暴徒时，护理人员应保持头脑冷静，正确分析和处理发生的各种情况。
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2. 设法报告保卫处,夜间通知医院总值班，或寻求在场其他人员的帮助。
3. 安抚患者及家属，减少在场人员的焦虑、恐惧情绪，尽力保证患者的生命安
全及国家财产。
4. 暴徒逃走后，注意其走向，为保卫人员提供线索。
5. 主动协助保安人员的调查工作。
6. 尽快恢复护理单元的正常医疗护理工作，保证患者的医疗安全。
（七）地震的应急程序
1. 地震来临，值班人员应冷静面对，关闭电源、水源、气源、热源，尽力保障
人员的生命及国家财产安全。
2. 发生强烈地震时，需将患者撤离护理单元，疏散至广场、空地或院内紧急避
难场所。撤离过程中，护理人员要注意维护秩序，安慰患者，减少患者的恐惧。
3. 情况紧急不能撤离时， 叮嘱在场人员及患者寻找有支撑的地方蹲下或坐下， 听
从上级领导部门的统一指挥协调，维持秩序， 防止混乱发生， 注意防止有人趁火打劫。
（八）有毒化学药剂泄漏的应急程序
1. 当有不明液体喷溅到患者衣物，马上将接触的衣物脱下，放在消毒液中清洗
消毒。
2. 溅到皮肤上时，在第一时间内用大量流动水冲洗，也可用棉花或吸水布吸干
皮肤上药液，然后用清水冲洗。千万不要擦拭。
3. 通知医师并协助明确液体的性质，遵医嘱进行解毒处理。
4. 及时向上级汇报，协助了解事情经过，制定相应措施，总结经验防止类似事
件发生。
（九）有毒气体泄漏的应急程序
1. 发现有毒气体泄漏后，立即用湿毛巾捂住口鼻，并通知上级领导及有关部门，
协助组织疏散在场人员。
2. 立即开窗通风，加强换气。
3. 如有毒气源在病室内或附近，设法关闭毒气阀门，叮嘱在场人员远离毒气源。
4. 及时通知医师，积极救治出现中毒症状的患者，采取有效治疗及护理措施。
5. 维护病室秩序，保证患者医疗安全，安抚患者及家属。
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（十）火灾的应急程序
1. 发现火情后护士应立即到场并坚守岗位。
2. 按下消防红色报警按钮，电话通知保卫处或在必要时拨打火警119并告知准
确方位，呼叫周围人员，组织灭火。
3. 关好邻近房间的门窗，以减慢火势扩散速度。
4. 尽可能切断电源、撤出易燃易爆物品并抢救贵重仪器设备及重要科技资料。
5. 组织患者撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道。
6. 将患者撤离疏散到安全地带，稳定患者情绪，保证患者生命安全。
7. 撤离时叮嘱患者用湿毛巾、湿口罩或湿纱布捂住口鼻，以防窒息，尽可能以
最低的姿势或匍匐快速前进。
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（十一）重大公众（群体）意外伤害事故护理急救工作的规定
1. 报告制度：凡遇到重大、复杂、批量、紧急抢救的突发事件时，当班护士平
日应及时向科护士长、护士长报告，科护士长、护士长应及时向护理部汇报；夜间及
节假日，当班护士应及时向院总值班汇报。护理部在接到重大急救报告后，除积极组
织人力实施救护工作外，还要立即向主管院长汇报，主管院长再向区、市卫生局相关
部门汇报。
2. 对重大抢救工作，开辟绿色通道，优先处理。
3. 成立护理急救小组，建立护理急救梯队（第一梯队、第二梯队） 。
附：重大意外伤害事故医疗急救程序。
院内急救程序
1. 病、伤员来院后，首先由急诊科护士负责应急处理。
2. 严格执行报告制度。
3. 当急诊科护士人力不足时，由护理部或院总值班及时调集相关科室护士参加
急救工作（具体人员可根据医院护理急救小组名单进行抽调） 。
4. 由医务处、护理部或院总值班负责组织、协调患者的医疗、护理急救工作。当
患者需要入院或转院时，由医务处或院总值班负责协调。
5. 门诊患者突发意外情况时，所在科室或就近科室应就地进行急救，并迅速通
知急诊科医护人员前往参加急救或将患者转至急诊科进一步急救，同时报告医务处，
护理部协助组织抢救。
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院外救援程序
1. 接到院外救援通知的单位（院办、医务处、护理部、院总值班）立即组织协
调，如需要护士时，呼叫护理急救小组，第一梯队人员于10分钟内到达急诊科待命。
2. 严格执行汇报制度。
3. 护理部根据上级指示及护理急救小组名单组建立第二救援小分队。
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（十二）化疗药物发生外渗应急预案
1. 立即停止化疗药物的注入，可保留针头接注射器，回抽漏于皮下的药液，然
后拔除针头。
2. 皮下注入药物封闭。
3. 用冰袋局部冷敷6—12小时，减少药液扩散。
4. 避免局部受压， 外敷湿润烧伤膏或如意金黄散， 对于肿胀严重的也可以与50%
硫酸镁湿敷交替使用。
5. 炎症急性期过后，可给予理疗，加速恢复。
附：药物不良反应观察报告要求
1. 临床发现药物不良反应均应及时上报，如：
①. 药物引起的各类过敏反应（临床使用的常用药、新药、中药） 。
②. 怀疑药物引起的器官功能异常。
③. 怀疑由于药物作用而导致的其他不良反应。
2. 护士发现患者出现药物不良反应，及时通知医师及护士长，必要时停止用药，
并将药液低温保存。
3. 按照药剂科药物不良反应上报要求上报。
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（十三）住院患者发生猝死的应急抢救预案
1. 患者突然发生猝死，护士立即到场并就地组织抢救。
2. 立即通知医师。
3. 判断患者发生猝死的可能原因，以便根据具体情况采取抢救措施。
4. 备好急救药品、器械、物品、仪器等，开放静脉通路，配合医师进行抢救，做
好记录。
5. 参照心、肺、脑急救流程，实施抢救。
6. 通知患者家属，向家属交代病情，取得家属的配合。
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（十四）住院患者发生误吸的应急预案
1. 发现患者发生误吸，立即通知医师，同时使患者采取俯卧位头低脚高位扣拍
背部，尽可能使误吸物排出。
2. 及时清理口腔内痰液、呕吐物等。
3. 监测生命体征和血氧饱和度，如出现严重紫绀、意识障碍及呼吸频度、深度
异常，采用 507呼吸器维持呼吸的同时，请麻醉科插管或气管镜吸引。
4. 做好记录，必要时遵医嘱开放静脉通路，备好抢救仪器和物品。
5. 通知患者家属，向家属交代病情，取得家属的配合。
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（十五）跌倒 / 坠床防范制度
1. 当患者入院、转入、手术后、长期卧床第一次下床、病情变化时进行跌倒/坠
床危险因素评估，筛选出高危患者。
2. 对高危患者及照顾者进行预防跌倒/ 坠床安全教育。
3. 设置警示牌提醒高危患者、家属及工作人员注意防范。
4. 对高危患者应采取相应预防措施，并根据情况提供辅助用具。
5. 主动告知患者或家属特殊用药的相关副作用，预防跌倒。
6. 定期检查患者床单位设施、病室环境，保障安全。
（十六）管路滑脱防范制度
1. 做好健康教育，告知患者各种管路留置的重要性。
2. 加强对儿童、老年人、烦躁及情绪不稳定患者的监护，必要时遵医嘱使用镇
静剂及约束工具。
3. 妥善固定各种管路，必要时记录置管深度，并进行床旁交接班。
4. 加强巡视，观察患者的神志、病情变化及管路情况，若存在管路脱出危险时，
须及时采取措施。
5. 进行护理操作时，注意保护管路，避免牵拉，操作前后须检查管路深度和位
置，保证管路的安全。
6. 保证床单位的整洁和患者的舒适，避免管路缠绕和对皮肤引起压伤。
7. 发生管路意外脱出时，及时给与应急措施，保证患者的安全。
（十七）住院患者擅自外出应急预案
1. 发现患者擅自外出应立即通知主管医师及护士长。
2. 通知医务处或医院院总值班。
3. 查找患者和家属联系电话，设法取得联系。
4. 尽可能查找患者去向，必要时通知保卫处协助寻找或报警。
5. 患者返回后立即通知医务处或医院院总值班，由主管医师及护士长按医院有
关规定进行处理。
6. 如患者确属外出不归，需 2人共同清理患者物品、钱款，并登记上交领导妥
善保存。
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（十八）护理投诉/ 纠纷管理制度
1. 凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及护理技术等原因而发生的护
理工作缺陷，引起的患者或患者家属不满，并以书面或口头方式反映到护理管理部门
或医院其他管理部门，均为护理投诉。
2. 护理部对护理投诉进行分级管理。护理单元层面的投诉为一级投诉，由护士
长进行协调解决；科室层面的投诉为二级投诉， 由科护士长进行协调解决；护理部、 医
务处层面的投诉为三级投诉，由科护士长、护理部共同协调解决。
3. 无论发生任何级别的投诉，都应认真对待，积极协调解决。
4. 一级投诉发生后由护士长于一周内组织护士针对投诉事件进行原因分析、提
出整改措施，填写书面报告。书面报告包括：护理投诉接待记录表、护理投诉讨论分
析及整改措施报表、护理投诉责任者陈述经过及认识报表，并由护士长负责分别于2
周内、4周内完成整改效果评价。书面报告填写完整后由护士长保存备案。
5. 二级投诉发生后由科护士长于一周内组织护士针对投诉事件进行原因分析、 提
出整改措施，填写书面报告。书面报告包括：护理投诉接待记录表、护理投诉讨论分
析及整改措施报表、护理投诉责任者陈述经过及认识报表。由科护士长负责分别于2
周内、4周内完成整改效果评价。书面报告一式两份，填写完整后由护士长、科护士长
保存备案。
6. 三级投诉发生后，护理部通知科护士长、护士长及当事人进行调查、核实。由
科护士长于一周内组织护士针对投诉事件进行原因分析、提出整改措施，并于一周内
将书面报告交至护理部。书面报告包括：护理投诉接待记录表（整改效果评价部分不
填写） 、 护理投诉讨论分析及整改措施报表、 护理投诉责任者陈述经过及认识报表。 由
护理部负责分别于2周内、4周内完成整改效果评价。书面报告一式三份，由护理部、
科护士长、护士长保存备案。
7. 护理部定期召开护理投诉分析会，对护理投诉进行通报。
8. 发生投诉的相关科室科护士长、护士长有责任对当事护士进行教育。护理部
对于半年之内连续发生两次以上投诉的科室及个人，视情节给予相应的处罚。
9. 护理部将护理投诉按医院“零投诉”管理规定，及时上报医院“零投诉”领
导小组，并按医院“零投诉”有关规定执行相应处罚。
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第四章 护士继续教育管理制度
一、护士继续教育管理规定
（一）总则
1. 本细则根据2007年西城区卫生局转发， 北京市继续医学教育学分授予办法 订稿）的规定。
（修
2. 继续护理学教育是继续医学教育的重要组成部分，又是独立的具有护理学自
身特点的继续教育。
3. 继续护理学教育的对象是指具有护师及以上护理专业技术职务，从事护理专
业技术、护理教育、护理管理工作的注册护士。
4. 护理人员应享有的权利和应履行的义务，参加继续护理学教育。护士每五年
再注册，要求护士结合岗位、职责选择参加卫生法律、法规、医学伦理及与岗位相关
的继续教育活动，年度学分不低于25学分。
（二）组织管理
1. 护理部职责
①. 护理部负责贯彻落实市、区县继续护理学教育计划和要求并组织实施。
②. 负责制定护理部继续护理学教育工作年度计划、授课安排和要求，并进行年
终总结。
③. 负责申报国家级、市级继续护理学教育认可项目（Ⅰ类学分）并组织实施。
④. 负责对科室申报的区级继续护理学教育项目 （Ⅱ类学分） 的审批和推荐工作，
并对科室实施情况进行检查、指导。
⑤. 负责护理人员继续教育的考核、登记、评估工作。
2. 科室（护理）职责
①. 认真落实护理部制定的继续护理学教育工作计划、授课安排和要求，并组织
实施。
②. 制定本科室继续护理学教育年度计划、授课安排和要求，并进行年终总结。
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③. 负责本科室区级继续护理学教育项目（Ⅱ类学分）的申报并组织实施。
④. 负责本科室护理人员继续教育（Ⅰ、Ⅱ类学分）的考核、登记、评估工作。
⑤. 科护士长、 教学护士长、 护士长应熟悉继续护理学教育相关规定、 组织管理、
内容和形式以及考核、登记和评估制度。
⑥. 科护士长、教学护士长、护士长应掌握本科室护理人员继续教育完成情况，
在不影响工作的前提下，合理安排本科室护理人员参加继续教育活动（Ⅰ类和Ⅱ类学
分） 。
（三）内容和形式
1. 内容：
①. 应以护理学科新理论、新知识、新技术、新方法为重点，强调针对性、实用
性和先进性。应充分考虑护理学科的专业特点，注重护理实践技能的培养。
②. 应关注人文社会科学，包括：职业道德，护理心理等卫生法律等内容。
③. 增加社区护理、健康促进、护理干预、预防保健等教育项目。
④. 加大护理管理、科学管理方法、高新技术设备的应用与护理配合，医学边缘
学科和交叉学科的培训力度。
2. 形式：
①. 各种培训班： （学习班、进修班、研修班）等。
②. 学术讲座、学术会议、期刊发表论文、著作、科研成果。
③. 护理自学考试（成人高考） 、夜大学习、网校学历教育，有组织的自学等活
动。
④. 有计划外出进修（出国培训） 、业务考察。
⑤. 护理部或科室组织的护理业务查房、观看录像、业务学习、操作考核和理论
考试。
（四）继续护理学教育按活动性质分为Ⅰ类和Ⅱ类学分。
1. 学分按活动性质分为Ⅰ类和Ⅱ类学分
Ⅰ类学分：国家级、市级认可项目
Ⅱ类学分：区级、医院自管项目（自学及发表论文、学术交流、读书报告、研讨
会、护理查房等其他形式的活动）其他I I类（规定的3个杂志授予的学分） 。
护师及以上职称每年必须获得I类学分10学分，I I类学分15学分。五年内须获得
国家级项目5-10学分。I 、I I类学分不能互相替代。学分来源包括：
业务学习（听课） ：全国、市、院、科、护理单元。
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护理查房：医学部、医院院、科室、护理单元。
业余学习：夜大学、自学高考、网校学历教育等。
进修、自学
发表文章
2. 学分标准
（1） Ⅰ类学分计算方法
国家级（学分） 市级（学分）
主讲人 / 每小时 2 1
听课人 /3学时 1 1
护师以上职称五年内必须获得国家级项目5—10学分。
（2） Ⅱ类学分计算方法
院内自管项目
（护理部主办）
主讲人 / 每3小时 2 2 1
听课人 /3学时 1 1 0.5
（3） 学分分配要求
I类学分 Ⅱ类学分
区级认可项目、单位自管
项目、其他I I类
护师及以上职称 10分 15分 25
护士 I类、Ⅱ类学分 25
①. I I类 区级、单位自管项目（护理部申报区级项目）参加者3学时1学分，
主讲人 3学时2学分。
②. 单位自管项目：科室组织的查房、读书报告会、研讨会等每次0.5学分，主
讲人每 3小时1学分。
③. 护理单元组织继续教育活动：小讲课、论文交流、新技术演示等每次0.5学
分。
④. 自学：自学与本学科专业有关的知识，应有学习计划，经本科室护士长审阅
后实施，完成学习计划后，写出综述或结合临床实践（典型病历）的读书报告，在科
内交流，每 2000字可授予1学分。年度自学学分不能超过5学分。
科内 （学分） 区级 （学分）
学分
合计
市级认可项目
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（4） 发表论文、综述授予学分
刊物级别 第一作者 第二作者 第三作者
国外刊物 10 9 8
国内统一刊物 7 6 5
北京市刊物 4 3 2
医院内部刊物 2 1 1
①. 出版医学著作，每编写 1000字授予1学分（出版年度内） 。
②. 出国考察报告、国内专题调研报告，每3000字授予1学分。
③. 发表医学译文，每1000汉字授予1学分。
④. 出版国家、市级继续教育项目的音像教材放映成品每10分钟1-3学分，幻
灯片每10张1学分。
⑤. 由全国继续教育委员会、北京市继续教育委员会制定或指定的杂志、音像、
光盘等形式的有关四新的自学资料，学习后经考核，按规定的学分标准授予学分。
⑥. 有计划的外出进修（含出国培训） ，学习结束后经考核合格，视为完成每年
规定的25学分。
⑦. 参加夜大、电大学习（半脱产）及护理自学考试每通过一门课程授予2学分
（此类学分需开具学校证明方可有效） 。
⑧. 好医师网站上参加继续护理学习；参加者全年获此学分不超过6学分 （I类） 。
⑨. 职业护士再注册每五年进行一次，注册期内必须累积学分合格。
（五）如何使用I C卡
学分I C 卡由本人保管，作为参加继续护理学教育的凭证。
要求：
1. 使用I C 卡进行学分管理：凡是参加国家级认可项目学习凭学分证书方可记录
学分。
2. 市级、区级继续教育讲座及单位自管项目刷卡记录学分。科室组织的继续教
育活动由科室管理，科室确认上传护理部，护理部确认进入I CM E继续教育管理系统
进行学分记录。
3. 所有参加继续教育的护士均须有笔记。
4. 护士注册（五年）期内须取得规定的学分，经注册机关（区、县卫生局）审
验合格方能注册或再注册，并作为申报高一级专业技术职务的必备条件之一。
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二、护理质量安全教育制度
(一) 护理质量安全教育作为新护士上岗前培训及护士继续教育重点内容，通过
护理管理三级管理体系进行落实。
(二) 人员培训
1. 护理部每年组织全院护理质量安全管理培训及考核。
2. 各科室科护护士长负责组织科内护理质量安全教育培训及考核。
3. 护士长负责本护理单元护理质量安全教育培训及考核。
4. 护理部每年对新护士上岗前进行护理质量安全管理培训及考核。
(三) 护理质量安全教育内容
1. 相关政策法规
2. 护理单元安全管理
3. 患者识别制度
4. 分级护理制度
5. 药品安全管理
6. 消毒隔离管理
7. 无菌及一次性医疗用品安全管理
8. 医疗仪器及设备的安全使用
9. 护理文件书写
10. 护理职业防护
三、 护理人员参加院外学术活动管理制度
（一）院外学术活动范围
1. 全国性专业学术会议及全国性学习班讲学任务。
2. 中华护理学会及所属杂志的全国性会议及编委活动。
3. 医学部组织的学术会议及活动且有大会发言（参会后提供文献全文） 。
4. 参加各种专业性培训、学习班。
5. 上述活动必须是经中华医学会批准备案的继续护理学教育项目或卫生行政管
理部门要求的培训项目。
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6. 由医院及护理部统一协调参加卫生部、市卫生局、医学部、护理学会组织的
出境交流及学习。
（二）参加院外学术活动的有关规定
1. 医院支持护理人员参加中华护理学会举办的全国性护理学术会议或北京护理
分会在京举办的学术活动。除此以外，若参加公司、杂志等举办的学术活动，费用和
时间自理。
2. 护理人员参加学术会议或向会议投递论文，必须经各科科研小组审阅后，上
报护理部同意后有效。文章须被会议录用，并作大会发言者方可参会。
3. 凡参加学术活动的护理人员，会前要做好认真的准备，会议期间要全程参加
会议，认真学习和交流，会后要向护理部写出书面的汇报，重点是参会的体会及改进
本院护理工作的建议，并将交流的论文及论文证书复印件交护理部，作为资料保留。
4. 凡经护理部同意参加的学术交流会议，其费用（包括会务费、路费、住宿费）
由院方报销（路费限火车票硬卧费用，住宿费按医院财务规定执行） 。
5. 参加会议的时间，包括路途及会议时间，周六、周日计算在内，最多8天。超
过天数一律使用个人教学假。启程前，须向护士长明确离院及返回上班时间。
6. 会后将论文认真修改，经由护理部投至有关杂志。凡文章未投递或未能发表，
将取消下次参会资格。
（三）参加院外各种学术活动的时间
1. 正、副主任护师每年可外出参加学术活动两次。
2. 主管护师每年可外出参加学术活动一次。
3. 其他护理人员每两年可外出参加学术活动一次。
（四）参加院内各种学术活动的时间
1. 科研小组会议：每季一次
2. 科研论文交流：每年一次（5.12护士节前）
3. 论文汇编：每年一次
4. 专题科研讲座：不定期
（五）审批手续
1. 参加院外学术活动审批手续：护士长审批→科护士长审批→护理部审核→院
长同意签字后方可参加。
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2. 参加院外学术活动后，凭有效单据（差旅费、住宿费、会务费等）经科主任
及护理部签字，携带科室科研经费记账本到科研处审核，经科研处处长签字后到财务
处报销。向护理部提供参加大会交流证书及文献全文复印件备案。
四、 新护士岗前培训制度
1. 新护士上岗前必须接受医院及护理部组织的岗前培训。
2. 培训由护理质量管理委员会及护理教学管理委员会具体执行及督导。
3. 新护士岗前培训以集中授课，结合理论自学、分组模拟操作演练的方式为主。
4. 新护士岗前培训结束后，经考核合格后方可进入临床。
5. 新护士进入临床后仍需继续为期一至三年的新护士规范化培训。
附：新护士规范化培训总则
一、培训对象
进入北京大学第一医院从事临床护理工作第一年的护士
二、培训目标
1. 具有良好的职业道德及职业礼仪。
2. 具有良好的人际关系、沟通的技巧及团队合作精神。
3. 熟悉医院、护理单元环境。
4. 熟悉医院及科室规章制度及应急预案。
5. 掌握各项护理质量考核评价标准。
6. 掌握各班护士工作职责及工作流程。
7. 掌握基础护理理论和基础护理操作。
8. 熟悉科室常见疾病的基本知识、相关检查、常用药物、护理常规和健康教育。
9. 熟悉科室各种仪器和设备的使用方法。
10. 掌握护理文件的书写规范和医嘱录入方法。
11. 掌握科内专科护理理论和专科护理操作。
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三、培训期与培训时间
培训期 培训时间
（一）岗前培训期 2周至3周
（二）基础护理理论和基础护理操作培训期 5个月
（三）专科护理理论和专科护理操作培训期 6个月
（四）转正前考核期 2周
四、培训内容
1. 岗前培训期：法律知识、护士职业道德、医院规章制度、医院感染管理、护
士行为规范、护理质量考核评价标准、基础护理理论和基础护理技术操作规程。
2. 基础护理理论和操作培训期：
（1）护理单元环境及各项规章制度与应急预案。
（2）消毒隔离工作质量考核评价标准。
（3）临床各班护士工作职责及工作流程。
（4）基础护理理论和基础护理操作。
（5）常见疾病的基本知识、相关检查、常用药物、护理常规及健康教育。
（6）常见仪器和设备的使用方法。
（7）常见药物的浓度、剂量、用法、作用、副作用及注意事项。
（8）常规护理文件书写规范。
（9）医嘱的录入方法。
3. 专科护理理论和专科护理操作培训期：在本科室内轮转科室，进行专科护理
理论和专科护理操作培训，具体内容详见科内《新护士规范化培训计划》 。
4. 转正前考核期：基础护理理论和基础护理操作强化训练、专科护理理论和专
科护理操作强化训练。
五、考核
1. 每月接受护理单元基础护理理论及基础护理操作考核一次。
2. 每3个月接受科室基础护理理论及基础护理操作考核一次。
3. 每6个月接受护理部基础护理理论及基础护理操作考核一次。
4. 专科护理理论和专科护理操作培训期，出科前接受所在护理单元专科护理理
论、专科护理操作及“综合评价”考核一次。
5. 转正前考核：
（1）护理部考核：包括基础护理理论和基础护理操作考核。
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成绩要求如下：基础护理理论考核，成绩≥80分合格。
基础护理操作考核，成绩≥85分合格。
CPR 操作考核，成绩≥85分合格。
（2）科室考核：包括科内专科护理理论和专科护理操作考核、护士“综合评价”
考核
成绩要求如下：专科护理理论考核，成绩≥80分合格。
专科护理操作考核，成绩≥85分合格。
护士“综合评价”考核，成绩≥ 80分合格。
（3）论文考核：本科及以上起点的新护士转正前需上交第一作者护理个案或护理
综述 1篇。
六、转正条件
1. 按时完成全部培训计划。
2. 转正前各项考核达标。
备注：以上项目有未达标者将延迟转正 （非个人原因而未达标者除外） 。 若培训期间考核不达标、不能胜任本岗位、出现差错事故者，视情节轻重，给予终止培训、延
迟转正、解除聘任等处罚。
五、在职护士培训制度
1. 护理部根据上级行政部门的培训要求，结合医院的实际，制订具体培训目标、内容及要求。
2. 护理部、科室、护理单元有明确的护士在职培训计划，培训过程做到有组织、有计划、有重点。
3. 护理部根据医院实际情况，组织护理查房及全院业务学习。
4. 护理部每年组织全院护士进行三基考核。
5. 科室应注重基础理论、基础技能与专科理论、专科技能的结合，定期组织科
内护士进行培训、考核。
6. 护理单元应注重基础理论、基础技能与专科理论、专科技能的结合，每月组
织科内护士进行培训、考核。
7. 各级护士须按医院规定参加继续教育、业务学习、护理查房。
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附：专科起点护士在职培训总则
一、培训对象
进入北京大学第一医院从事临床护理工作1年以上，尚未获得护师职称的专科起
点护士（正常晋升情况下为工作第2—3年的专科起点护士）
二、培训目标（责任制护理）
1. 掌握医院及科室规章制度及应急预案。
2. 掌握护理基础知识、基础理论、基本技能。
3. 掌握本专业常见疾病的基本知识、相关检查、常用药物、护理常规和健康教
育。
4. 能够独立完成临床各班次的护理工作。
5. 能够协助危重症患者的抢救和护理。
6. 掌握科室各种仪器和设备的使用方法。
7. 熟悉护理个案和护理综述论文的书写方法。
8. 通过北京大学医学部晋升初级专业技术职务外语和专业考试。
三、培训时间
工作第2年至获得护师职称前。
四、培训内容
1. 医院及科室规章制度及应急预案。
2. 护理基础知识、基础理论、基本技能。
3. 专科护理理论和专科护理操作。
4. 本专业常见疾病的基本知识、相关检查、常用药物、护理常规和健康教育。
5. 临床各班次护理工作。
6. 危重症患者的抢救和护理。
7. 科室各种仪器和设备的使用方法。
8. 科室业务学习及护理查房。
9. 护理个案和护理综述论文的书写方法。
五、考核
1. 护理单元考核：
（1）每月接受所在护理单元基础护理理论及基础护理操作考核一次。
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（2）每 3个月接受所在护理单元专科护理理论及专科护理操作考核一次。
（3）每年接受所在护理单元“综合评价”考核一次。
2.科室考核：
（1）每半年接受科室基础护理理论及基础护理操作考核一次。
（2）每半年接受科室专科护理理论及专科护理操作考核一次。
3.护理部考核：
（1）每年接受护理部基础护理理论及基础护理操作考核一次。
各级考核成绩要求如下： 基础护理理论考核，成绩≥80分合格。
基础护理操作考核，成绩≥85分合格。
CPR 操作考核，成绩≥85分合格。
专科护理理论考核，成绩≥80分合格。
专科护理操作考核，成绩≥85分合格。
护士“综合评价”考核，成绩≥80分合格。
1. 论文考核：撰写个案护理或综述1篇，力争发表。
2. 晋升护师考核：参加北京大学医学部晋升初级专业技术职务外语和专业考试。
附：专科起点护师在职培训总则
一、培训对象
进入北京大学第一医院从事临床护理工作，已获得护师职称，尚未获得主管护师
职称的专科起点的护士（正常晋升情况下为工作第4—8年的专科起点的护士）
二、培训目标
1. 熟练掌握基础护理理论和基础护理操作。
2. 熟练掌握专科护理理论和专科护理操作。
3. 能够应用护理程序对患者实施整体护理。
4. 能够应用沟通的技巧对患者进行健康教育。
5. 能够参与危重症患者的抢救和护理。
6. 能够承担护理大专学生的部分带教工作。
7. 熟悉护理科研的步骤和护理科研论文的书写方法。
8. 通过北京大学医学部晋升中级专业技术职务外语和专业考试。
三、培训时间
获得护师职称后至获得主管护师职称前。
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四、培训内容
1. 基础护理理论和基础护理操作。
2. 专科护理理论和专科护理操作。
3. 应用护理程序对患者实施整体护理的方法。
4. 护患沟通的方法和技巧。
5. 本专业常见疾病的健康教育内容。
6. 轮转急诊室3个月或重症监护室3个月： （具体轮转日期和轮转科室由科室安
排，但需在晋升主管护师前完成） 。
7. 临床护理带教方法和带教内容。
8. 护理科研的步骤和护理科研论文的书写方法。
五、考核
1. 护理单元考核：
（1）每3个月接受所在护理单元基础护理理论及基础护理操作考核一次。
（2）每半年接受所在护理单元专科护理理论及专科护理操作考核一次。
（3）每年接受所在护理单元“综合评价”考核一次。
2. 科室考核：
（1）每半年接受科室基础护理理论及基础护理操作考核一次。
（2）每年接受科室专科护理理论及专科护理操作考核一次。
3. 护理部考核：
（1）每年参加护理部组织的全院护士基础护理理论及基础护理操作的抽考。
（2）晋升主管护师当年接受护理部基础护理理论及基础护理操作考核一次。
各级考核成绩要求如下： 基础护理理论考核，成绩≥80分合格。
基础护理操作考核，成绩≥85分合格。
CPR 操作考核，成绩≥85分合格。
专科护理理论考核，成绩≥80分合格。
护士“综合评价”考核，成绩≥80分合格。
4. 论文考核：以第一作者身份在公开发行的学术刊物上发表论文1篇或以第二
作者身份在公开发行的学术刊物上发表论文2篇。
5. 晋升主管护师考核：参加北京大学医学部晋升中级专业技术职务外语和专业
考试。
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附：本科起点护师在职培训总则
一、培训对象
进入北京大学第一医院从事临床护理工作，已获得护师职称，尚未获得主管护师
职称的本科起点的护士（正常晋升情况下为工作第2—5年的本科起点的护士）
二、培训目标
1. 掌握护理基础知识、基础理论、基本技能。
2. 掌握本专业专科护理理论和专科护理操作。
3. 能够应用护理程序对患者实施整体护理。
4. 能够独立完成临床各班次护理工作。
5. 能够应用沟通的技巧对患者进行健康教育。
6. 能够参与危重症患者的抢救和护理。
7. 掌握心电图室、监护室、急诊室及专业相关科室专科护理理论和专科护理操作。
8. 熟悉护理单元管理和带教，了解科室及护理部护理管理和教育管理的工作内容。
9. 能够承担护理大专学生的部分带教工作。
10. 能够承担护理单元和科室的部分讲课工作。
11. 掌握护理科研的步骤和护理科研论文的书写方法。
12. 通过北京大学医学部晋升中级专业技术职务外语和专业考试。
三、培训内容
1. 护理基础知识、基础理论、基本技能。
2. 本专业专科护理理论和专科护理操作。
3. 应用护理程序对患者实施整体护理的方法。
4. 临床各班次的独立工作。
5. 护患沟通的技巧和本专业常见疾病的健康教育内容。
6. 危重症患者的抢救和护理。
7. 按照转科培训计划轮转各科室（详见“四、转科培训计划” ） 。
8. 护理临床带教的方法和内容。
9. 护理课堂教学方法与技巧。
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10. 护理科研的步骤和护理科研论文的书写方法。
11. 护理科研项目申请书的撰写方法。
四、转科培训计划
培 训 名 称 时间 培 训 内 容
心电图室培训 2个月 心电图的操作和识别
监护室专科护理培训 3个月 监护室专科护理理论和专科
护理操作
急诊室专科护理培训 3个月 急诊室专科护理理论和专科
护理操作
专业相关科室培训 2个月 专业相关科室护理理论和专科
护理操作
专业相关科室培训 2个月 专业相关科室护理理论和专科
护理操作
护理单元护理管理和护理单元带教见习 2个月 由优秀护士长和临床总带教
老师带教，熟悉初级护理管理
和护理教育工作内容
科级护理管理和教育管理见习 2个月 由科护士长和科教育管理者
带教，熟悉中级护理管理和
护理教育管理工作内容
护理部护理管理和教育管理见习 2个月 由护理部优秀管理者带教，
熟悉高级护理管理和教育管理工作内容
备注：转科培训时间总计一年半，需在工作第2—3年完成。轮转日期和轮转的两个专业相关科室由科室安排，其余时间仍在本护理单元内培训。专业相关科室是指收治相同
器官疾病的内外科对应科室或与专科护理相关的其他科室。
五、考核
1. 护理单元考核：
（1）每3个月接受所在护理单元基础护理理论及基础护理操作考核一次。
（2）每6个月接受所在护理单元专科护理理论及专科护理操作考核一次
（3）每年接受所在护理单元“综合评价” 考核一次。
（4）轮转科室出科前，由护士长进行专科护理理论及专科护理操作考核一次。
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2. 科室考核：
（1）每半年接受科室基础护理理论及基础护理操作考核一次。
（2）每年接受科室专科护理理论及专科护理操作考核一次。
3. 护理部考核：
（1）每年参加护理部组织的全院护士基础护理理论及基础护理操作的抽考。
（2）晋升主管护师当年接受护理部基础护理理论及基础护理操作考核一次。
各级考核成绩要求如下： 基础护理理论考核，成绩≥80分合格。
基础护理操作考核，成绩≥85分合格。
CPR 操作考核，成绩≥85分合格。
专科护理理论考核，成绩≥80分合格。
4． 论文考核：以第一作者身份在公开发行的学术刊物上发表论文1篇或以第二
作者身份在公开发行的学术刊物上发表论文2篇。
5． 晋升主管护师考核：参加北京大学医学部晋升中级专业技术职称外语和专业
考试。
六、护理进修管理
（一）进修人员审核制度
1. 凡申请到医院进修学习的护理人员，须填写本单位的进修人员申请表，经护
理部同意并加盖公章后，寄到我院护理部。
2. 经我院护理部审核同意后，正式发出进修学习通知书。
3. 进修人员持进修学习通知书、护士执业证书复印件、身份证等按时到护理部
报到。
4. 交费后领取进修护士须知、胸卡、工作服、进修证、课程表、鉴定表等。
（二）进修护士守则
1. 佩戴胸牌上岗。
2. 遵守护士职业道德及医院、科室的各项规章制度。
3. 在带教老师的指导下，严格执行各项护理技术操作规程，完成各项治疗和护
理工作。
4. 学习本专业常见疾病护理、新业务及新技术的护理和危重患者的抢救技能。
5. 掌握常见疾病护理及健康教育；特殊检查准备及护理；特殊化验指标正常值
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及意义。
6. 积极参加护理部组织的“进修护士管理学习班”学习。
7. 进修结束时，由带教老师做好进修学习鉴定、填写反馈意见并由护士长签字
后，交护理部盖章，一份带回原单位，一份留护理部存档。
（三）进修护士请假制度
1. 进修期间不迟到、不早退、不无故旷工，有事预先请假，若请假未批准擅自
不上班者视为旷工，一经查证，退回原单位。
2. 休病假者必须有医院相关科室开具的疾病诊断证明，且病假时间不得超过二
周，超过者须提前结束进修退回原单位。
3. 进修期间无探亲假，如遇特殊情况需请假者，必须由原单位护理部开具加盖
公章证明。
（四）进修护士继续教育学分授予标准
1. 凡在我院进修学习的护士，进修满一个月授予3学分，以此类推。工作期间
出现差错或事故者不授予学分。
2. 凡参加护理部组织的“进修护士管理学习班”者，每听一讲，授予1学分，重
复听课不授学分。听课时请带课程表，由授课老师签字。
（五）进修护士办理结业手续注意事项
1. 进修护士于进修结束前 1—2天，到护理部办理结业手续。
2. 办理结业手续时，须带好进修证、进修人员鉴定表（二份） 、课程表、护理单
元出具的夜班及加班证明等。
（六）护理部对接收进修护士科室的管理规定
1. 凡接收进修护士的科室，必须制定进修护士培训计划并严格按计划落实。
2. 护士长、 带教老师及护理单元护士必须尊重进修护士， 关心进修护士学习、 生
活及工作。
3. 护士长须选择素质高、业务强、技术精的护师或主管护师担任临床带教工作。
4. 为保证进修护士得到系统、全面的学习，护理单元须安排固定带教老师，带
教过程中须突出科室的专业特点。
5. 护士长应保证进修护士参加护理部组织的进修护士学习班，并尽量安排其参
加医院、科室、护理单元组织的业务学习和护理查房。
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6. 护士长不得安排进修护士独立值班和独立上岗。
7. 遇有进修护理管理的护士时，护士长可安排带教老师进行为期两周的临床护
理带教， 使其熟悉临床护理工作后， 再由护士长带教， 进一步熟悉护理单元管理工作。
8. 对于需要重点掌握的专科项目须在进修结束前由护理单元进行考核并记录成
绩在册。
9. 进修结束时应将进修护士鉴定表填写齐全并由护士长签字。
10. 进修护士鉴定表及结业证经护理部审核盖章后，由进修护士带回原单位。
七、护理科研管理
（一）护理科研管理体制
医院科研办 → 护理部 —— 护理科研管理委员会
↓
科护士长 —— 科室护理科研小组
↓
护士长 —— 科研护士
1. 医院将护理科研管理纳入医院科研管理中，每年院内科研经费中增加了护理
科研经费投入。
2. 护理部主任负责全院的护理科研管理工作。
3. 护理部选派科研能力强的临床护理骨干组成护理科研管理委员会，对医院的
护理科研工作进行总体规划、统一管理。
4. 护理部建立、健全护理科研管理体系，实施三级护理科研管理。
（二）护理科研管理委员会的任务
1. 负责制定年度护理科研计划及科研工作目标。
2. 负责全院护士的护理科研培训，促进护士科研能力的提高。
3. 协助临床护士科研课题选择、科研设计审查并进行科研档案的管理。
4. 组织并指导科研经费的申请，包括申请院级或更高层次的科研课题经费。
5. 督促科研计划的完成、科研经费的使用。
6. 帮助鉴定科研成果、评定学术论文质量。
7. 组织学术交流及向护理刊物推荐稿件。
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（三）护理论文投稿程序
护士撰写护理论文后，交科内科研小组审核后上交护理部，护理部审核批准后填
写“论文审查表” ，交至科研办备案并开具证明，依据杂志社要求方式进行投稿。
论文在医院认定的核心期刊上发表后，作者将文章（包括封面、目录、论文内容）
复印一式两份，分别交护理部和科研处备案。
附：护理科研经费管理
一、护理科研经费申请程序：
每年年初科室制定课题申报计划→10月份前完成， 并按要求填写 《护理科研经费
申请书》→ 科室对“标书”进行审核、筛选→ 上交护理部→ 护理部审核、筛选→
上交科研办→ 科研办组织专家对标书进行讨论，确定中标课题→ 中标课题申请人对
标书进行修改→ 审核合格后→ 新年1月1日向科研办申请经费→ 每年6月护理部
与科研办对中标课题进行中期审核→ 每年12月31日结题检查→文章向核心期刊投稿。
二、护理科研经费申请书填写要求：
（一）按项目要求全面陈述，内容均须打印。
（二）内容要求：
1. 标题：文题相符，标题不能超过25字。
2. 立题依据：应详细陈述课题目的、意义及国内外现状；文献回顾至少5-10篇
（近 5年） 。
3. 科研设计
4. 伦理问题
5. 经费要求：申请的科研经费不应包括①固定的器械投入②可通过患者收费的
检查项目③对患者的有偿补助。课题经费使用时间限制为一年，如过期不使用，视为
弃权，同时影响本科室下一次经费申请。
（三）课题须得到科主任认可及签字。
（四）课题开始后，经费申请要求：以钢笔填写具体申请的物品、金额。对实验
数据进行统一、规范记录，最后完成时交科研办保留、存档。
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八、护理新技术、 新业务准入管理制度
为提高护理人员技术创新的积极性，促进临床护理技术水平的不断提高，加强我
院护理新技术、 新业务准入的科学管理， 确保临床护理安全， 护理部特制定新技术、 新
业务准入管理制度。
1. 新技术、新业务概念
凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的项目（即通过新手段取得的新成
果） ，在本院尚未开展过的项目和尚未使用过的医疗、护理新手段，称为新技术、新业
务。
2. 新技术、新业务分级
对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为
国家级、市级、院级。
（1）国家级：具有国际水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展过的项目和尚
未使用的医疗、护理新手段。
（2）市级：在医学领域里具有北京市先进水平的新成果，在北京市尚未开展过的
新项目和尚未使用的医疗、护理新手段。
（3）院级：在本院尚未开展过的新项目和尚未使用的医疗、护理新手段。
3. 新技术、新业务准入的必备条件
（1）拟开展的新技术、新业务应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。
（2）拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。
（3） 拟开展的新技术、 新业务所使用的医疗仪器须有 《医疗仪器生产企业许可证》 、
《医疗仪器经营企业许可证》 、 《医疗仪器产品注册证》 和产品合格证， 并提供加盖本企
业印章的复印件备查。使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。
（4）拟开展的新项目所使用的药品须有《药品生产许可证》 、 《药品经营许可证》
和产品合格证，进口药品须有《进口许可证》 ，并提供加盖本企业印章的复印件备查；
使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。
4. 新技术、新业务的准入程序
（1）申报：申报国家级和市级者应具有副主任护师、申报院级者应具有主管护师
及以上技术职称的临床护理人员，申报者须认真填写新技术、新业务申请书，经本科
核心小组讨论审核，科护士长和科主任签署意见后报送护理部审阅。
（2）审核：护理部对新技术、新业务申请书进行审核合格后，报请护理“新技术、
新业务准入管理领导小组”审核、评估，经充分论证并同意准入后，报请院长审批。
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（3）审批：拟开展的新技术、新业务报主管院长和有关部门审批后，由医保办负
责向物价部门申报收费标准，批准后方可实施；医保报销与否，由医保办上报北京市
医保中心审批。
（4）应用：由院内医保办，财务处向物价管理部门进行申报新技术、新业务收费
标准并确认收费办法。
5. 可行性论证的主要内容：包括新技术、新业务的来源，国内外开展本项目的
现状，开展的目的、内容、方法、质量指标，保障条件及经费，预期结果与效益等。
6. 管理措施
（1）新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤消项目需经护理新技
术、新业务准入管理领导小组审核同意，报主管院领导批准后方可进行。
（2）护理部每半年对开展的新项目例行检查一次，项目负责人每半年向护理部书
面报告新项目的实施情况。
（3）新技术、新业务准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好；新项目验收后，
应将技术总结、论文交护理部存档备案。
（4）新技术、新业务在临床开展后，护理部应及时制定操作规程和考核标准。
（5）新技术、新业务品在实际应用中如出现质量、安全等问题时，护理部有权进
行干预。包括提出警告、组织技术讨论、停止继续实施。如出现医疗纠纷、医疗事故，
将依据有关法律法规和管理条例进行处理，写出书面报告。
（6）开展新技术、新业务的科室，应进行相关业务知识培训并有培训纪录，及时
总结经验，并制定和完善相关操作规程和制度。
7. 新技术、新业务准入管理各级职责
（1）新技术、新业务准入管理领导小组职责
① 根据国家相关法律和各项规章制度，制定护理新技术、新业务准入管理的规
章制度。
② 对拟开展的新技术、新业务的主要内容、关键问题、可行性分析、实施计划、
预期结果及所具备的物质条件和技术要求进行认真讨论、 审核， 并对新项目的安全性、
有效性、适宜性、效益型进行科学论证，做出新技术、新业务项目的评估分级和准入
决定。评估分为：通过、改进后通过、不通过三个等级，待护理部审批后方可实施。
③ 负责监督、检查新技术、新业务的执行情况，对所开展项目的安全性、有效
性、效益型进行中期检查和终末评价，发现问题应及时纠正，并对发生重大问题的项
目，有权终止其实施。
8. 新技术、新业务项目申请人职责
（1）认真填写新技术、新业务项目的申请书，编制新项目准入申请报告、理论依
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据、实施方案、质量标准和意外应急方案，并在准入管理小组会上陈述。
（2）实施方案：
① 立项说明（附相关图片说明书或操作程序）并陈述国内外同项护理技术或业
务进展情况。
② 开展护理新技术新业务是否有相应制度保证，并制定相应操作规程。
③ 实施护理新技术新业务人员准备情况并制定培训计划。
④ 实施护理新技术新业务容易出现问题的“关键点” ，并及时修订和补充常规和
规程。
⑤ 实施护理新技术新业务的例数并有记录。
（3）认真执行医院的各项规章制度。实施新技术、新业务时，应认真履行告知义
务，严格执行患者签字制度。
（4）严格执行新技术、新业务的质量标准，对新项目的技术要求、环节与终末质
量严格把关，防止过失的发生。 如发生意外情况应立即启动应急方案， 确保患者安全。
（5）主动接受护理新技术、新业务准入管理领导小组、主管部门和护理部对新项
目的检查、评估与验收。
（6）新项目完成后，应及时向所在科室和护理新技术新业务准入管理领导小组提
交项目验收申请，做好验收的各项准备工作。
（7）项目验收结束后，应将新项目的有关技术资料、技术总结、论文等按要求形
成完整的技术资料，并交护理部存档备案。
（8）对新技术、新业务项目负有直接的管理责任，在项目的实施过程中应本着实
事求是的科学态度，安全而高质量的服务于患者。
（9）对弄虚作假者给予行政处分；构成犯罪的移交司法机关处置。
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第五章 护理管理制度
一、护理单元护理管理制度
（一）护理单元管理制度
1. 护理单元由科主任与护士长负责管理，主治医师或高年住院医师协助。
2. 护理单元的管理人员负责定期组织医护人员专业知识和技能的培训。
3. 护理单元统一陈设，布局合理有序，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，
未经护士长同意，不得任意搬动。
4. 注意护理单元通风，保持清洁，监督保洁员每日至少清扫两次，每周大清扫
一次。
5. 责任护士要向新入院的患者介绍护理单元环境和相关注意事项，并定期讲解
康复知识，协助患者做好思想、生活管理等工作。
6. 患者住院期间应穿病员服，自行携带必要生活用品。
7. 制订作息时间， 保证患者充分休息和睡眠。 晚上按要求关闭护理单元大门，时后关闭护理单元走廊灯，改开壁灯或地灯，确保安全。
8. 患者不得在护理单元内使用电磁炉、电饭煲等用品。
9. 执行住院患者请、消假管理制度。
10. 护士长与主治医师根据患者病情开具陪住证，每位患者只限1人陪住。
11. 定期召开“工休座谈会”进行患者安全教育、健康指导并听取患者及家属的意见，提出改进措施。
12. 危重抢救患者应及时向家属交待病情，做好患者及家属的沟通、解释工作。如在多人护理单元内抢救时，应以屏风遮挡。
九
13. 患者被服、床单位用具按基数配给，交付患者使用并于出院时清点。
14. 护士长全面负责保管护理单元财产、设备并分别指派专人管理，建立帐目，
定期清点。如有遗失及时查明原因，按规定处理。护士长及管理人员调动时，要办理
交接手续。
15. 护士必须按要求着装，佩戴胸卡上岗，严格遵守行为规范及职业礼仪。
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16. 严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
17. 医护人员要做到走路轻、关门轻、操作轻、讲话轻，保持护理单元整洁、舒
适、安静。
18. 护士上班时不得在护理单元内会客，也不得在治疗、护理患者时接听电话。
（二）护理单元安全管理制度
1. 严格执行各种电、热、电动设备的安全管理和使用制度，当班者负责用毕及
时切断电源。
2. 各种物品、仪器、设备固定放置，便于清点、查找及检查。按要求定期进行
清点、登记，账、物不符时及时追查原因并汇报有关科室。
3. 楼道、楼梯（包括安全楼梯）不得堆放任何物品，必须保持通畅，保证患者
通行安全。
4. 值班护士应坚守岗位，提高警惕，做好防火、防盗、防跌倒、防走失“四防”
工作，认真进行必要的安全检查和巡视，发现隐患及可疑问题及时处理和报告。
5. 对贵重、麻醉、剧毒药品要加锁专人保管，严格执行登记、领取制度，发现
短缺及时查找。
6. 对住院患者进行安全教育，贵重物品不要放在护理单元。如手术或进行特殊
检查时应将贵重物品交给家属或护理单元护士长保管。如不慎造成丢失，应及时报告
保卫处协助查找。
7. 加强对陪住及探视人员的管理，探视者持探视牌，陪住者持陪住证，晚7点
时应督促探视人员离开护理单元并锁好护理单元大门。
8. 若治疗室和换药室内无医务人员工作时，应及时上锁管理。特别是周末、节
假日、夜间更须严格管理，确保安全。
9. 门诊、护理单元及办公室一律禁止吸烟，吸烟者应到户外吸烟区。
10. 易燃、易爆物品要专人妥善管理和使用（如乙醚、氧气等） ，保证安全。禁
止使用电炉及明火，使用酒精灯时工作人员不能离开。
11. 空置护理单元须及时上锁。
（三）护理单元计算机使用操作制度
1. 护士站的计算机是专为护士处理医嘱而配备，除护士外，其他人员禁止使用。
2. 严禁在护理单元计算机上擅自安装或消除软件。一旦出现系统破坏，要及时
通知主管部门，并举报责任人，医院将根据情节轻重，对责任人进行处罚。
3. 严禁在计算机上进行与工作无关的事宜（如玩游戏、听音乐、看小说等） 。
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4. 护士在医院计算机管理部门注册本人计算机密码后，方可进行计算机医嘱录
入系统。密码由本人负责保密，并承担相应法律责任。
5. 若操作人员离开计算机时，必须退出医嘱处理系统，回到桌面，避免他人冒
名操作修改数据。
6. 每日清洁计算机，避免潮湿。
7. 主机、电源应保持良好散热，无覆盖物，周围无易燃物。
8. 在计算机开机状态下，严禁插、拔主机外接的设施如显示器、键盘、鼠标、打
印机等。
9. 定时关机，确保计算机程序得以自行、自检、维护及更新。
附：计算机医嘱处理规程
1. 医师在医嘱单上开具的医嘱由主班护士在规定时间内及时处理医嘱，打印各
种单据及记账。
2. 各班护士负责核对已录入的医嘱，以确保医嘱录入正确。
3. 主班护士通知药房摆药，护士凭药品执行单进行查对。药品退费时，护士持
药品及退费处方到住院药房完成退药过程。
4. 主班护士每天应检查药单记账情况，确保收费准确。
5. 每周至少全面核对医嘱一次。
6. 出院医嘱应由主班护士核查后方可由患者办理出院。
（四）护理单元管理要求
1. 护士站
（1）保持安静、整洁，严禁大声喧哗。
（2）护士应及时接听电话和呼叫器。
（3）护士在岗期间不得做与工作无关的事情。
（4）护士对患者和来访人员应主动接待，做到首问负责制。
（5）物品固定放置，用后归还原处。
（6）不得放置私人及与工作无关的物品。
（7）病历、护理记录单等医疗文件非本护理单元工作人员不得翻看、借阅。
（8）病历车应及时上锁保管。
（9）护士站备有记事板，记录特殊护理事宜。
2. 治疗室
（1）保持清洁、整齐，专人负责。
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（2）按消毒隔离要求明确划分区域（清洁区、污染区） ，每日进行整理、消毒，每
周彻底清扫消毒，定期进行空气培养。
（3）非工作人员不得进入。
（4）操作前应洗手、戴口罩。
（5）严格执行无菌技术操作和各项操作规程，
（6）药品应按内服、注射类分别放在固定位置，标识清楚，贵重、毒麻及精神药
品应按要求妥善保管。
（7）各班离岗前应整理药品、器械，严格遵守交接班制度。
（8）对各种药品、器械、敷料耗材等定期检查，不得出现过期。
（9）无人时及时上锁。
3. 换药室
（1）保持清洁、整齐，有专人负责。
（2）按消毒隔离要求明确划分区域，每日进行整理、消毒，每周彻底清扫消毒，
定期进行空气培养。
（3）室内不得放置私人物品。
（4）严格执行无菌技术操作和各种操作规程，操作前应洗手、戴口罩。
（5）换药物品、药品定位放置，外用药单独存放，标识清楚。
（6）特殊感染伤口不得在换药室处理。
（7）无人时及时上锁。
（8）
4. 病室
（1）病室布局合理，保持安静、整洁、安全、舒适，设施完好，各种警示标识健
全。
（2）病室内病床、床头桌、椅子等物品放置整齐，窗帘清洁、完好，床头卡放置
整齐、内容正确。
（3）床单位清洁整齐，患者穿着病员服，卧位舒适、安全。
（4）窗台、地面不得堆放杂物，病床间公共区域地面清洁干燥、通道畅通，便于
人员活动，符合治疗、护理需要。
（5）室内通风良好无异味，设备带、床头灯无灰尘。
（6）禁止在输液杆上悬挂杂物。
（7）家属探视有序，陪伴人员按规定陪护。
5. 卫生间管理规范
（1）保持卫生间环境、浴帘及洁具清洁、无异味。
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（2）通风良好，排风装置运转正常。
（3）呼叫器完好，方便使用。
（4）洗漱设施完好，冷热水开关标识醒目、有防跌倒警示。
（5）座便器、淋浴区设有扶手，安全牢固。
（6）每日专人保洁、定期消毒。
（7）所有用电设备均有良好的漏电保护系统。
（8）严禁患者和家属私自安装或使用电器。
（五）查对制度
1. 医嘱查对制度
（1）护士处理医嘱时，必须经第二人核对无误后方可执行；记录执行时间，签全
名。若有疑问必须问寻当事医师，确认无误后方可执行。
（2）每日核对当日医嘱（包括白班、大夜、小夜） ，每周全面查对医嘱。
（3）建立医嘱查对登记本，记录查对日期、时间、有无缺陷、查对人签名。
（4）护理单元护士长须每周参加全面查对医嘱工作（节、假日除外） ，发现问题及
时纠正。
（5）护士执行医嘱做到五不执行：口头医嘱不执行（抢救时除外） ；医嘱不全不执
行；医嘱不清不执行；用药时间、剂量不准确不执行；自备药品无医嘱不执行。
（6）抢救危重患者时，如果医师下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，得到医师
认可后方可执行，并保留所用药品的安瓿以备抢救结束后核对、记录。
2. 用药查对制度
（1）执行医嘱时要进行“三查八对” 。 “三查”指：摆药后查，服药、注射、处置
前查，服药、注射、处置后查。 “八对”指：对床号、姓名、药物名称、剂量、浓度、
时间、用法、有效期。
（2）摆药前要检查药品质量，水剂、片剂有无变质变色，安瓿针剂有无裂痕及药
品有效期和批号，如不符合要求或标签不清不得使用。
（3）摆药后须经第二人核对无误后方可执行。
（4）静脉药物的配制应做到现用现配，药物配置后，应及时在输液袋（瓶）上注
明患者床号、姓名、加入药物的名称、剂量，经第二人核对后，方可将药物的空安瓿
丢弃。
（5）给药前，注意询问有无过敏史，使用毒麻、高危药品时，要经过反复核对，
用后保留安瓿；药物混合应用时，要注意配伍禁忌。
（6）给药前（发药或注射） 、中、后，须认真核对患者腕带/床头卡信息，并让患
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者说出自己的姓名，如患者提出疑问，应及时查对原始医嘱信息，以免发生差错。
3. 输血查对制度
（1）护理单元取血人员与血库工作人员一定要遵守血液制品的领发及核对制度，
领发时双方必须认真核对患者姓名、性别、年龄、床号、病历号、血袋号、血的种类、
血量、采血日期、血型、条形编码，血液有无凝血块或溶血、血袋有无破裂、交叉配
血报告有无凝集，核对无误后方可签字领取。
（2）输血前，需要两人查对医嘱、发血单、患者腕带/床头卡信息及让患者说出
自己的姓名、同时询问患者血型，核对无误后，并方可输入。
（3）输血过程中护士须注意观察患者输血后的反应及有无不适，确保患者安全。
（4）输血完毕后应保留血袋24小时，以备必要时送检。
4. 产科母婴查对制度
（1）分娩后查对：婴儿娩出后，在病历上印上婴儿脚印，双人核对婴儿性别与母
亲姓名；并向母亲告知、确认自己婴儿性别。
（2）产后护理单元查对：认真核对婴儿性别及婴儿腕带，核对母亲的床号、姓名、
病历号；再次让母亲确认婴儿性别；凡婴儿因洗浴、治疗，离开护理单元返回时，须
再次核对婴儿性别、腕带与母亲的床号、姓名、病历号。
（3）母亲、婴儿出院查对：核对婴儿性别、腕带上的姓名、床号、病历号、是否
与母亲的姓名、床号、病历号相符；检查婴儿全身情况，若发生问题及时与医师联系。
5. 消毒供应中心查对制度
（1）接收器械包时：查对品名、数量、完好性。
（2）制作器械包时：查对品名、数量、清洁度、完好性。
（3）发放无菌包时：查对品名、有效日期、灭菌指示色带是否合格、包装有无潮
湿、有无破损。
（4）制作有效日期标签时：做到三看。
一看：用打号机时看。
二看：有效日期标签要看全（年、月、日） 。
三看：物品贴标签时看。
（六）交接班制度
1. 护士应忠于职守，履行交接班程序，以保证各项护理工作持续、准确的实施。
2. 值班护士必须在交班前完成本班的各项护理工作，处理好用过的物品；治疗
室、护士办公室保持干净、整齐，为下一班护士工作做好准备。
3. 交班护士护理工作未完成、 物品和药品数目不符、 接班护士未接清楚之前， 交
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班护士不得离开岗位。
4. 每班必须按规定时间进行交接班，接班护士需准时到岗，如接班护士未到岗，
交班护士不得擅自离开岗位。
5. 交班护士必须在交班前查看所有患者，接班护士必须阅读护理记录单，听取
交班护士交班。对于新入院、当日手术、抢救及危重患者需进行床旁交接班，共同查
看患者的病情、治疗、皮肤、管路及专科护理执行情况等。
6. 接班护士接班后必须查看所有患者，做到心中有数。
7. 接班时发现的问题，由交班护士负责，接班后发现的问题，由接班护士负责。
8. 交班护士与接班护士一对一进行剧毒药、麻醉药、贵重药、限量常备药、抢
救药以及仪器状态和数量的交接，须确认无误。
（七）分级护理制度——卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行） 》
1. 分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
2. 以患者病情和生活自理能力为依据，确定患者的护理级别，并根据患者的情
况变化进行动态调整。
3. 临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，遵守临床护理技术规
范和疾病护理常规，为患者提供基础护理服务和专科护理技术服务。
4. 护士在工作中应关心和爱护患者，发现患者病情变化，及时与医师沟通。
5. 护士实施的护理工作包括：
（1）密切观察患者的生命体征和病情变化；
（2）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；
（3）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；
（4）提供护理相关的健康指导。
分级护理级别及护理要点
特级护理
指征：具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：
1. 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
2. 重症监护患者；
3. 各种复杂或者大手术后的患者；
4. 严重创伤或大面积烧伤的患者；
5. 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
6. 实施连续性肾脏替代治疗（CRRT） ，并需要严密监护生命体征的患者；
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7. 其他有生命危险，需要严密监测生命体征的患者。
护理内容：
1. 严密观察患者病情变化，监测生命体征；
2. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
3. 根据医嘱，准确测量出入量；
4. 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气
道护理及管路护理等，实施安全措施；
5. 保持患者的舒适和功能体位；
6. 实施床旁交接班。
一级护理
指征：具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：
1. 病情趋向稳定的重症患者；
2. 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
3. 生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
4. 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
护理内容：
5. 每小时巡视患者，观察患者病情变化；
6. 根据患者病情，测量生命体征；
7. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
8. 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气
道护理及管路护理等，实施安全措施；
9. 提供护理相关的健康指导。
二级护理
指征：具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:
1. 病情稳定，仍需卧床的患者；
2. 生活部分自理的患者。
护理内容：
1. 每 2小时巡视患者，观察患者病情变化；
2. 根据患者病情，测量生命体征；
3. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4. 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
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5. 提供护理相关的健康指导。
三级护理
指征：具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：
1. 生活完全自理且病情稳定的患者；
2. 生活完全自理且处于康复期的患者。
护理内容：
1. 每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
2. 根据患者病情，测量生命体征；
3. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4. 提供护理相关的健康指导。
（八）危重患者抢救及管理
1. 危重患者抢救制度
（1）参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，争分夺秒抢救患者生命。
（2）参加抢救工作的护士由护士长或主班护士组织，迅速实施抢救工作。
（3）在医师未到达现场以前，护士可根据病情需要，进行心肺复苏等必要抢救措
施。特殊病情待稳定后方可移动患者。
（4）制定危重患者护理计划，严密观察病情，及时准确用药，详细记录抢救时间、
抢救过程、病情变化、治疗、护理及患者转归。因抢救急危患者不能及时记录时，应
在 6小时内据实补记。
（5） 抢救过程中， 严格执行交接班制度和查对制度。 执行口头医嘱时应加以复诵，
得到医师确认后方可执行，保留所用药品空安瓿，并提醒医师及时开具医嘱，待抢救
结束后经二人核对无误后方可弃去。
（6）及时将患者病情、各种有创检查和治疗通报家属或单位。
（7）对重大、复杂、疑难、特殊患者的抢救，应及时上报医务处及护理部。
（8）抢救完毕，整理病室用物，按消毒隔离原则处理污物。
（9）及时补充抢救药品、物品，清洁、消毒、检查各种仪器，存放固定位置，使
之处于完好备用状态。
2. 危重患者报告和访视制度
（1）护士长应参与护理单元危重患者的护理工作，并对危重患者的护理工作给予
指导。
（2）医师向患者家属发出病危通知后，护士长应通知科护士长。
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（3）科护士长接到通知后应进行危重患者访视，并给予护理管理和疾病护理的专
业指导。
（4）若出现疑难护理问题，科室可提出护理会诊要求。
（5）急危重症、大手术、特殊患者及需要跨科室协同抢救的患者，应及时报告护
理部和医务处，以便组织有关科室进行抢救工作。
附：监护仪的使用和管理制度
1. 遵医嘱给予患者心电监护。
2. 依据医嘱、护理级别、护理常规和患者病情等要求定时巡视患者并做好监护
记录。
3. 根据医嘱、患者年龄、疾病特点等情况设置监护仪的各项参数报警范围并将
监护仪的报警音量设置在安全、有效的范围内。
4. 护士根据各项报警信息，结合患者临床表现做出正确判断，如发现病情变化
应及时向医师汇报并根据医嘱给予相应的处理，做好护理记录。
5. 按说明书要求安全使用监护仪。对使用220V 电源的监护仪，有接地线要求的
须予遵循；在使用监护仪的过程中，护士应分辨出监护仪的伪报警与干扰信息，并及
时进行排除。
6. 按照患者的体位与活动需要及时调整监护仪的导线， 使导线摆放位置合理、 长
度适宜。
7. 保持监护仪在日常使用中的清洁，若遇污染应按仪器使用说明书建议使用的
消毒剂与消毒方法进行消毒。
8. 日常管理参看医院仪器设备管理相关要求。
（九）医嘱执行制度
1. 常规医嘱执行制度
（1）严格执行查对制度，医嘱必须准确、清楚并有医师本人的签名。
（2）医师开具或停止长期、临时医嘱时，必须经第二人核对无误后方可执行；对
于有疑问的医嘱，则必须请开具医嘱的医师确认无误后方可执行。
（3）常规治疗严禁执行口头医嘱。
（4）需要皮试药物必须先行皮试，等待皮试结果显示阴性后再依据医嘱打印或转
抄药物执行单。
（5）书写医嘱使用蓝黑色签字笔，书写后不得涂改。
（6）护士转抄用药医嘱时，须使用规范药名（缩写药名） ，不得自造缩写，如葡萄
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糖不能写为“GS” ；药物名称不可用化学符号代替，如氯化钾不得写为“K CL” 。
2. 抢救时段口头医嘱执行制度
（1）抢救过程中，医师可以口述医嘱，执行护士须复诵一遍，得到医师确认后方
可执行。
（2）护士在执行口头医嘱给药时，需再次双人核对药物名称、剂量及给药途径，
确保用药安全。
（3）口头医嘱执行后，须保留所用药品安瓿，抢救结束后经双人核对无误方可丢
弃。
（4）及时在护理记录单上记录口头医嘱执行情况。
（5）在抢救结束后，由医师在6小时之内据实补记。
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（十）急救车管理制度
1. 急救车应设有专人管理，定期检查，确保处于备用状态。
2. 急救车内的物品、药品应严格按平面示意图位置及标签位置摆放以便抢救时
取用。
3. 急救车内的物品、药品专为抢救患者而设置，不得随意取用，一经取用及时
补充。
4. 急救物品使用后按消毒隔离制度要求及医院感染管理规定给予及时的处理。
5. 急救车可视其使用情况采取封存或非封存两种方法，具体要求参考“急救车
管理规范” 。
附：急救车管理规范
急救车必备物品及药品（各科可根据实际情况确定，但要求有文字备案） ：
（一）物品
1. 简易呼吸器一套（含面罩、阀门装置、气囊、储氧囊、氧气导管）
2. 氧气吸入装置一套（含氧气表、湿化瓶、吸氧导管或面罩）
3. 开口器、舌钳、压舌板
4. 血压表、听诊器、手电（备用电池）
5. 导尿包（含导尿管）
6. 注射器、输液器、输血器、纱布
7. 治疗盘（含安尔碘、棉签、砂轮、止血带、 貼 输液 ）
8. 电源插座
9. 专科抢救物品：以各科规定为准
（二）药品
1. 抢救药品：按各科规定设置。
2. 静脉输入用液体：设置两种或两种以上，液体的种类以各科规定为准。
（三）急救车管理要求
1. 急救车保持清洁、整齐，放置于固定位置。
2. 急救车应设有平面示意图，放于醒目位置，并严格按示意图摆放各类物品和
药品。
3. 用物做到四固定：定人保管、定时消毒、定位放置、定量供应。
4. 急救物品、药品基数齐全，使用后必须及时补充。
5. 急救药品保存方法正确，标签清晰（注明药品名称、剂量、基数及有效期） 。
6. 护士必须熟练掌握各种急救物品的使用及抢救药品的相关知识。
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7. 若急救车未采取封存管理，则须每班交接、清点并有记录，确保急救物品、药品完好。
8. 若急救车采取封存管理，具体要求如下：
（1）封存前需检查急救车内所有物品、药品处于良好备用状态。
（2）封存前需检查无菌物品、药品有效期＞1个月。
（3）封存急救车需注明封存日期及下次开启日期。
（4）急救车封存当日，在急救车登记本中封存状态良好项目内填写“今日封存”在物品、药品齐全项目内画“√”并签字。
，
（5）对封存状态的急救车，每班需双人交接封存状态的情况，交接后由接班者按
当时的实际情况作相应记录并签字。若封条完好无缺损、无脱落，则在急救车登记本
中封存状态良好项目内画“√” ；若封条有缺损及脱落，应对急救车内的所有物品、药
品重新进行检查并封存。
（6）如果抢救时急救车被开封，其物品、药品被使用，则须及时补充，并将物品、
药品全部清点无误后再次封存。
（7）如遇长假超出急救车开封日期，则需提前一周进行检查、封存。
（8） 每月月底由治疗班护士或护理单元指定专人检查急救车内物品、 药品有效期，
将下一月即将过期的物品、药品及时更换。
（9）护士长每周对急救车封存状态进行检查并将检查结果记录在护士长手册上。
（十一）消毒隔离制度
( 一) 治疗室、换药室、检查室、注射室管理要求：
1. 医护人员进入室内应衣帽整洁，进行无菌技术操作时，应严格执行无菌技术
操作规程。
2. 患者进入治疗室应穿患者服，家属不得入内。
3. 治疗室、换药室、检查室、注射室应设有流动水洗手设施及干手设施，医护
人员应认真执行洗手和手消毒制度。
4. 室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。
5. 室内各类物品应放置合理， 无菌物品与非无菌物品应分开放置， 标识清楚。 无
菌物品按灭菌日期由远及近依次放入专柜，过期重新灭菌。
6. 无菌物品必须一人一用一灭菌。
7. 每日清洁治疗室、换药室、检查室、注射室及室内物品（含治疗车） ，保持无
污迹、无尘土，污物及时清理，各类清洁物品应分别使用有标记。
8. 治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗
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车、换药车应配有快速手消毒剂，以便医护人员为患者治疗后随时消毒双手。
9. 紫外线空气消毒
（1）治疗室、换药室、检查室、注射室每日须紫外线消毒两次。
（2）应保持紫外线灯管表面的清洁，每周用95% 酒精纱布擦拭一次并做记录，发
现灯管表面有污垢时，应随时擦拭。
（3）紫外线消毒的日常监测：记录灯管应用时间和累计照射时间，使用人签字。
使用时间累积超过3000小时，应更换灯管。
（4）紫外线灯管照射强度的监测：每半年用指示卡监测一次。监测方法：开启紫
外线灯5分钟后， 将指示卡置紫外线灯下垂直距离1m 处， 有图案一面朝上， 照射1m i n，
紫外线照射后，图案正中光敏色块由乳白色变成不同程度的淡紫色，按比色板进行测
算。使用中的紫外线灯辐照强度不低于70μW /cm 2，凡低于70μW /cm 2 者应及时
更换灯管。
10. 治疗室、换药室、检查室、注射室环境卫生学的监测
（1）空气的生物学监测：
治疗室、换药室、检查室、注射室应每月做一次空气培养，细菌菌落卫生标准见
医院感染管理科2002年12月下发的《医院各类环境空气、物体表面、医护人员手消
毒卫生标准》 。
（2）使用中消毒液的生物学监测：
① 消毒剂（如碘酒、酒精、安尔碘等）每季度做一次细菌培养，其细菌菌落总
数应<100cf u/m l 。
② 灭菌剂（如戊二醛等）每月做一次细菌培养，不得检出任何微生物。
（3）各类生物学检测结果符合要求，并有留底记录，若检测结果不合格，有追踪，
有结果。
（4）使用中消毒液的化学监测：
含氯消毒剂、过氧乙酸等，每日配制时须进行化学监测，以确保其有效浓度。
11. 医疗废物的管理
严格执行《关于医疗废物的管理规定》北大一院医字[ 2004] 68号文件和《医疗废
物收集管理办法》北大一院医字[ 2004] 31号文件。
( 二) 使用中的各种无菌物品的有效期：
1. 铺好的无菌盘有效期为4小时。
2. 打开过的无菌包如需继续使用时， 应尽量按原折痕包好， 并标明开包时间， 有
效期为24小时。
3. 常用的无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品 （棉球、 纱
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布等）一经打开，使用时间最长不得超过24小时。
4. 无菌持物镊（钳）应浸泡在有盖无菌广口容器中，2% 戊二醛液应浸没钳关节
以上2-3厘米或镊子的1/2以上，持物钳应打开关节，每一容器只能放置一把持物镊
（钳） 。无菌持物镊（钳）及容器应每周消毒1-2次，并更换戊二醛液，更换频度依据
使用频度而定，使用频度高（≥50次/天）的科室，每周更换两次，反之更换1次即
可；每周更换两次的科室，应对戊二醛的浓度进行化学监测，浓度≥1.8% 即可继续使
用，否则应更换。无菌持物镊（钳）须注明有效时间。治疗室、换药室、检查室、注
射室若使用干罐，有效期为4小时。
( 三) 使用中的各种药品的有效期：
1. 无菌药液使用原则是现用现配。无菌注射器抽出待用的药液，抽出后放入无
菌盘或无菌盒内，放置时间不超过2小时。
2. 无菌药液打开后存放时间不超过4小时。
3. 无菌溶液打开后，若需要继续应用，则须在24小时内，超过24小则不能视为
无菌溶液再使用。
4. 药品可以按照使用说明书标明的时间使用，药品使用期间应保留说明书。
( 四) 使用中的各种消毒剂的有效期及书写要求：
1. 自行配置的各种外用消毒剂原则上现用现配并检测使用浓度，有效时间不超
过 24小时。
2. 碘酒、碘伏、酒精、清洗消毒剂等外用消毒剂开启后原液保存和过期时间以
消毒剂的使用说明书为准。
3. 安尔碘开瓶后有效期为6天。
4. 分装的碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。需注明有
效时间。
5. 加入碱化剂和防锈剂的戊二醛有效期为7天， 应注明配置时间及到期时间。 使
用时容器应加盖。
( 五) 使用中的各种无菌物品、药品、各种消毒剂的有效期书写要求
凡打开的无菌物品、药品、各种消毒剂必须注明使用的起止时间，具体到分钟。
如 2010年 4月 1日14：05时起，至2010年4月7日14：05时有效。
( 六) 可重复使用的物品使用后处理方法
1. 止血带做到一人一带，用后消毒，用含有效氯250m g/L 的氯制剂（5‰清洗
消毒剂）浸泡30m i n 后，清水洗净、晾干，放置于清洁干燥处保存备用。
2. 开口器、舌钳、压舌板用后应先清洁去污、擦干，灭菌后放置于清洁干燥处
保存备用。
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3. 特殊物品参看产品使用说明书进行消毒或灭菌。
（十二）住院患者饮食管理制度
1. 医师根据患者病情、 饮食习惯或特殊检查需要开具更改饮食类别的医嘱时，士应根据医嘱做好饮食标记、饮食指导并通知营养室，取得患者的合作。
2. 严格执行查对制度，确保患者进食类别准确。
3. 做好住院患者饮食管理，一般情况下不允许患者家属送饭，如特殊情况必须
送饭时，需经护士同意后方可进食。
护
4. 护士应注意评估患者营养状况、定期征求对医院饮食的意见并及时向营养室
进行反馈。
5. 消化道隔离患者用后的餐具须进行单独消毒处理， 清洗后再煮沸或高压消毒。
6. 开饭前，为卧床患者洗手、安排卧位、移近床上饭桌。为增进患者食欲，护
理单元应清洁整齐。
7. 开饭时工作人员应洗手、戴口罩，保持衣帽清洁、整齐，并冬季对饮食要采
取保暖措施，开饭时护士和配膳员共同将饭菜迅速送到患者床旁，缩短开饭时间，保
证患者吃上热饭。
（十三）健康教育制度
1. 护士应履行健康教育职责。
2. 护士应将健康教育贯穿在患者住院过程中。
3. 护士应严格按照健康教育程序， 采取适宜的方式对患者或家属进行健康教育。
4. 护士应注重健康教育效果的评价。
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（十四）护患沟通制度
1. 尊重患者的权利。患者的权利包括：知情同意权、医疗决策参与权、隐私保
护权、平等医疗权、人格权、申诉权（且其诊疗不能因为申诉而受到影响） 、人身安全
和财产保护权、宗教和文化受到尊敬的权利等。
2. 有义务明确告知患者和家属所接受的治疗和护理服务的内容和注意事项（包
括门诊就医、辅助检查、入院接待、手术前后、用药指导、饮食营养、专科知识、康
复指导等） 。
3. 在患者和家属诊疗过程中遇到困难时，主动提供相关信息帮助。
4. 在国家法律、法规允许的范围内，尊重患者的个人价值观及信仰；不将自己
的价值观及信仰强加给患者。
5. 在知情同意的前提下，在不违背医疗原则、法律法规、伦理道德的前提下， 要
充分尊重患者及家属的决策权。
6. 与患者及家属交流尽量做到有效的沟通；对无法进行言语沟通的患者可以应
用易懂的肢体语言、图片、拼字卡等方式进行沟通。
7. 定期收集患者意见。
（十五）患者入院、出院管理制度
1. 入院制度
（1）患者持门诊或急诊医师开具的入院通知单办理住院手续。
（2）入院手续办理后，由住院处工作人员送患者至护理单元。
（3）护理单元护士与住院处工作人员做好交接及入院接待。
（4）通知主管医师。
（5）根据患者的病情制定护理计划。
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2. 出院制度
（1）由主管医师开出院医嘱和出院通知单，并通知患者及家属做好出院准备。
（2）主班护士进行医嘱核对，核对无误后，从计算机内提出出院申请。
（3）患者出院前，由责任护士向其做出院指导（包括疾病指导、服用药物剂量、
药物的作用、副作用、饮食、活动及复诊时间等） 。
（4）将出院通知书交给患者或家属，向其介绍有关办理出院手续的程序。
（5）出院前护士长向患者或家属征求对医疗、护理等方面的意见和建议，以提高
医疗和护理质量。
（6）由患者或家属提出自动出院者，应由主管医师将可能出现的后果向患者及家
属充分告知，并履行签字手续后，护士办理相关手续。
（7）患者办完出院手续后，护士将患者出院带药及相关资料交给患者或家属。
（8）协助患者整理用物、检查床单位物品齐全，温馨送别患者出院。
（9）床单位进行终末消毒处理。
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（十六）住院患者请、销假制度
1. 住院患者办理住院手续后，无特殊原因，一律不得私自离院外出。
2. 医护人员应加强巡视，一旦发现住院患者不告而别，应立即向科室及院总值
班报告，并作好记录。
3. 相关职能处室或院总值班在协助护理单元查找患者的同时，要作好记录和上
报工作。
4. 为严格护理单元管理，对未经准许私自离院的住院患者，护理单元须按照患
者自动出院的办法处理。由此造成的一切不良后果均由患者本人承担。
5. 住院患者因特殊原因必须离院外出时，须经其主管医师或值班医师批准，并
填写请假申请单、办理审批手续。进修医师无权批准住院患者的请假申请。
6. 患者的主管医师或值班医师必须在患者请假当日的病程日志中详细记录患者
请假离院的时间、离院时的情况。当患者回院后同样要在病程日志中详细记录患者回
护理单元的时间。
7. 护理单元护士长或值班护士应在患者请假离院和回院当天， 分别在体温单40-
42℃之间注明“请假”和“返回”字样。
8. 按国家有关规定，患者请假期间的住院费用由患者自行承担。
9. 住院患者请假申请单在完成请假、销假的过程后，应与其住院病历装订在一
起保存。
（十七）探视、陪住管理制度
1. 探视管理制度
（1）探视者必须遵守医院规定的探视时间（每日15：00—19：00）凭探视证进入
护理单元。每位患者只限2人同时探视。
（2）为保障患者安全、预防交叉感染，以下人员不得探视。
① 患有传染性疾病（包括发热、上呼吸道感染及肠道感染症状等）的人员。
② 学龄前儿童及精神病患者。
（3）探视人员在探视结束时尽早离开护理单元，以免影响患者的休息。
（4）重症监护等特殊护理单元探视应遵守具体规定。
（5） 危重患者如因病情不宜探视者， 医护人员须向家属做好解释工作， 取得谅解。
2. 陪住管理制度
（1）患者病情危重需要家属陪护时，由护理单元主管医师和护士长开具陪住证，
凭证进出护理单元。陪住人数只限一人。
（2）陪住人员发现患者病情变化时，应及时通知值班医护人员。陪住人员须外出
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时，应与值班人员说明情况，取得同意后方可离开护理单元。
（3）陪住人员在查房、治疗或换药时，应主动离开护理单元。
（4）陪住、探视人员，必须遵守医院规章制度，不得擅自翻阅病历和其他医疗记
录。
（5）陪住和探视人员必须保持护理单元安静、清洁、整齐，不得在护理单元吸烟、
洗澡、洗衣服。
（6）陪住和探视人员必须爱护公物，如损坏公物，须按制度赔偿。
（7）为确保患者医疗安全，患者不能自请、自带院外人员实施治疗、护理或自行
用药。
二、门诊护理管理
(一) 门诊分诊护理工作制度
1. 护士着装整齐、可淡妆上岗。
2. 分诊护士须以患者为中心，主动、热情服务。
3. 安排患者按先后顺序就诊，病情较重的患者提前安排诊治。
4. 维持就诊秩序，耐心解答患者提出的问题，确保就诊环境清洁、整齐、安静，
安全。
5. 采取不同形式向患者进行健康教育。
6. 正确执行医嘱，严格执行操作规程。
7. 定期征求患者对门诊工作的意见及建议。
8. 每日检查各诊室诊疗所需用物（处方纸、申请单等）是否齐全，做到及时补
充，保证医疗工作的顺利进行。
9. 下班前检查水、电、各种安全设施及每个诊室电脑是否关机。
(二) 发热门诊护理工作制度
1. 严格落实区域划分（清洁区、半污染区、污染区）规范。
2. 严格按防护级别落实防护措施。
3. 认真贯彻落实消毒隔离制度。
4. 遵守医院规章制度，坚守岗位，履行职责。
5. 热情接待、及时安排患者就诊，耐心解答患者提出的相关问题。
6. 协助正确执行医嘱。
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7. 保持医疗区清洁、整齐、安静，督导保洁人员做好诊室卫生工作。
8. 协助医师进行检查，做好疾病上报工作。
9. 做好患者及家属的健康教育，定期征求患者的意见及建议。
10. 定期检查各种抢救仪器（心电监护仪、呼吸机等） 、抢救药物确保完好、无
过期。
(三) 门诊治疗室工作制度
1. 无菌物品、药品分类放置，摆放整齐有序，无过期。
2. 治疗室工作人员须衣帽整齐、戴口罩，操作前洗手。
3. 严格执行查对制度及无菌技术操作规程。
4. 使用过的一次性物品，严格按医疗垃圾分类处理。
5. 按消毒隔离要求做好环境管理（空气、物表等） 。
6. 外科治疗室分清洁伤口治疗室和感染伤口治疗室。各种封闭、注射治疗在清
洁治疗室内进行；各种脓肿、感染伤口、痔、直肠疾患治疗在感染伤口治疗室内进行。
7. 治疗前询问患者有无过敏史，如有疑问及时与医师联系。
8. 注射治疗、换药后应嘱患者休息片刻无异常反应方可离开。
三、急诊室护理管理
(一) 急诊分诊制度
1. 分诊护士应准时上岗、仪表端庄、衣着整洁、佩戴胸卡、不脱岗、不聊天。
2. 分诊护士必须掌握不同科室疾病种类以及分诊原则。
3. 分诊护士应了解患者病情、伤情，进行必要的初步检查、观察生命体征并做
好记录，及初步化验，努力做到合理分诊。
4. 维持各诊室就诊秩序。
5. 分诊后须及时通知相关科室医师到诊室查看患者。
6. 遇到分诊困难时，可请相关科室医师协助，对危重患者须立即安排医师接诊，
急救患者可先抢救再挂号。
7. 急救车或非步行运送的患者，一律视为急危重症患者，须及时准备平车或担
架直接将患者送入抢救室，同时与急救车工作人员交接、填写专用登记本，然后再分
诊。
8. 如遇患者到急诊室4小时内死亡或非正常死亡时，应按照规定的报告制度进
行报告。
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9. 遇有严重工伤事故或成批受伤人员时，应立即通知科主任、医务处、护理部
组织抢救工作，对涉及刑事、民事纠纷的患者，应及时向保卫部门报告。
(二) 急诊抢救室工作制度
1. 抢救室用物实行“定点、定量、定人、定期检查”的四定制度。
2. 抢救室用物必须实行值班护士班班交接制度， 一般情况下抢救室用物不外借，
以保证抢救时的使用。
3. 医务人员必须全力以赴、分秒必争地救治患者。非抢救人员谢绝进入抢救室。
4. 一般抢救由该科值班医师与主班护士负责；特殊抢救由门诊部主任或院领导
组织进行。
5. 遇有成批抢救患者时须通知门诊部，各级医护人员要服从安排，既要明确分
工，又要紧密协作。
6. 参加抢救的医护人员必须熟练掌握各种抢救仪器的使用及一般故障的排除。
7. 抢救时严格执行各项操作规程，无菌技术及查对制度。
8. 抢救室用物使用后要及时清理，清洁，消毒，补充，物归原处。护士长和主
班护士定期进行抽查。
9. 经抢救患者病情稳定后， 应由医护人员将其送至护理单元或手术室继续治疗。
所携带的抢救用物， 应按数带回。 若病情不宜搬运， 需留急诊室继续观察与治疗者， 需
由专人守护或密切巡视。
10. 抢救结束后，必要时组织进行病历讨论，不断积累经验，提高护理质量。
（一）急诊抢救室抢救车药品管理制度
1. 抢救车内药品设有专人负责，护士长定期检查，确保药品完好并在有效期内。
2. 任何人不得随意取用抢救车内药品。
3. 抢救车内药品每班用后须及时补充，做到班班清点，检查，记录。
4. 抢救车上锁，每天每班有专人保管钥匙。
5. 抢救车内药品须分类摆放，标识清晰，位置固定，按要求避光保存。
6. 抢救车内药品的有效期按从右侧至左侧由近期至远期的顺序摆放，应用时应
从右侧开始按有效期顺序取用。
（二）急诊抢救室抢救车物品管理制度
1. 抢救车内物品设有专人负责，护士长定期检查，确保物品完好并在有效期内。
2. 任何人不得随意取用抢救车内物品。
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3. 抢救车内物品用后须做到及时补充、及时消毒，做到每班清点，检查，记录。
4. 抢救车上锁，每天每班有专人保管钥匙。
5. 抢救车内物品须按抢救车图示摆放，标识清晰，位置固定。
6. 抢救车内物品的有效期按从右侧至左侧由近期至远期的顺序摆放，应用时应
从右侧开始按有效期顺序取用。
（三）急诊抢救室抢救仪器管理制度
1. 抢救室内抢救仪器任何人不得随意搬动。
2. 抢救仪器须由主班交接，清点，登记。
3. 每日晨主班护士按种类在万元仪器登记本上登记抢救仪器的使用情况，使用
时间等。
4. 抢救仪器要求处于完好备用状态， 如有异常情况须严格交接班， 及时修理。 维
修情况及时记录在万元仪器本上。
5. 主班护士每周一、三、五对抢救仪器进行开机检查，保证其功能完好，逐一
登记。
6. 护理班护士每周一、三、五对抢救仪器进行擦拭，逐一登记。
7. 抢救仪器每次使用完毕，必须彻底清洁，擦拭外表，清洗滤网，更换耗材，各
种消毒部件按医院感染管理科要求进行。
8. 抢救仪器科内借用时，一律登记在“抢救仪器外借本”上，由借用人登记。
9. 借用的抢救仪器用后及时归还，归还时抢救仪器交与主班护士检查，仪器正
常，配件齐全由主班护士签收，还物人签字。
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（四）急诊抢救室患者外出检查转运制度
1. 抢救室患者如需外出检查时由护士通知医师对患者病情及生命体征进行评估，
若病情允许、生命体征平稳，则由医师陪同检查。如医师不陪同检查需在“不陪送患
者登记本”上签字确认。
2. 根据患者病情准备外出检查用物，必须确保所有物品及药品完好。普通患者
准备氧气瓶，抢救药盒，507简易呼吸器、输液架、监护仪，呼吸机患者需额外准备转
运呼吸机、呼吸机专用氧气瓶，必要时携带气管插管用物。
3. 患者外出检查时如有静脉输液，护士需保证现有输液量可维持检查全过程。
4. 患者外出检查前，护士需在护理记录单上记录患者外出检查时间，检查项目，
有否医师陪同，生命体征等。
5. 患者检查回来后，护士安置好患者，收拾用物，在护理记录单上记录患者回
来时间，生命体征等。
6. 如患者在检查过程中病情突然变化需要抢救时，医护人员应就地给予及时抢
救，病情允许后转回抢救室继续抢救观察。
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（五）急诊抢救室科内借物制度
1. 抢救室物品为抢救危重患者设备，任何人不得私自借用。
2. 当科内抢救患者时借用抢救室物品，一律登记在“抢救仪器外借本”上，由
借物人登记。
3. 抢救室物品用后及时归还，归还时交予抢救室主班护士检查，物品性能良好，
配件齐全由主班护士签收，还物人签字。
4. 其他科室借用抢救室物品时，抢救室主班护士应向科主任请示，科主任同意
后，方可外借。
5. 其他科室借用抢救室物品时，需有借条，借条上应写清哪个科室借何种物品，
借物数量，有借物人或科室签名，抢救室主班护士应妥善保管借条，物品归还时抢救
室主班护士检查物品性能正常，配件齐全后，将借条归还借物科室。
6. 抢救室物品借出后，在“仪器登记本”及“交班本”上登记仪器去向，并做
好交班。
四、手术室护理管理
（一）手术患者交接制度
接患者至手术室
1. 根据手术通知单相关信息携带《手术患者交接本》 ,手术室工作人员接手术患
者。
2. 接送患者一律使用平车或轮椅，注意安全，防止坠床。危重患者应由主管医
师陪同。
3. 手术室工作人员与护理单元护士在护士站共同核对患者信息 （科室、 床号、 姓
名、性别、年龄、病历号、诊断、手术名称等） ；携带好患者术中所用物品，如：腹带、
X 线片、抗生素等。
4. 护理单元护士到床前与患者核对患者信息（科室、床号、姓名、性别、年龄、
病历号、诊断、手术名称等）及腕带，确认无误后查看患者术前准备落实情况（备皮、
置管、摘除假牙及饰物） ；询问患者术前准备情况（术前用药、禁食禁水、更衣） ；嘱
未留置尿管患者入厕。
5. 手术室工作人员搀扶患者上平车后，再次核对患者信息（科室、床号、姓名、
性别、年龄、病历号、诊断、手术名称等）及腕带，确认术前准备已毕。
6. 手术室工作人员与护理单元护士交接无误后双方在《手术患者交接本》上签
字确认。
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7. 进入手术室后，将患者送到指定手术间门口，巡回护士对照病历及手术通知
单核对患者信息（科室、床号、姓名、性别、年龄、病历号、诊断、手术名称）腕带、
携带术中所用物品等。确认后在《手术患者交接本》上签字。
8. 巡回护士将患者推至手术间，安置在手术床上，妥善固定，防止患者坠床。
送患者回护理单元
1. 手术结束后，携带好患者物品，由手术室工作人员、麻醉医师、患者主管医
师将患者送至护理单元。
2. 护送途中，医师须注意观察患者面色、呼吸、脉搏等变化，保持输液及各种
引流通畅。
3. 到护理单元后，护理单元护士核对患者信息（科室、床号、姓名、性别、年
龄、病历号、诊断、手术名称） 、腕带，同时与家属确认确任无误后，由麻醉医师向护
理单元护士交待患者病情及注意事项，交接患者病历及携带物品。
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（二）手术室器械、敷料清点查对制度
1. 手术开始前，巡回护士与洗手护士共同清点手术所需器械、纱垫、纱布、针、
线两次，并详细记录于手术护理记录单上。清点时应唱点。
2. 清点时机：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后。
3. 手术过程中增减器械、敷料时，巡回护士与洗手护士应及时清点并补充记录。
4. 随同患者带入手术间的敷料，在手术开始前必须拿出手术间。
5. 手术中及手术台上取下的一切物品，不得在手术结束前擅自拿出室外。
6. 凡因病情需要时，填入深部组织内的纱布、纱条、引流物应详细记录于护理
记录单上，以便取出时核对。
7. 术前消毒皮肤使用的皮纱须用止血钳夹住,皮纱不得离开止血钳；术中擦拭污
染腔隙时，须用带钡线皮纱,洗手、巡回护士共同清点记录。
8. 老师带实习护士、 进修护士上手术台时， 必须由带教老师清点核对并负责。 进
修护士单独上台时，巡回护士要负全部责任。
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（三）手术室手术标本查对制度
1. 洗手护士认真留取病理标本，与医师开具的病理单认真核对。
2. 核对内容包括：科室、患者姓名、病历号、标本名称、标本数量。
3. 检查病理单填写的完整性，发现问题及时与医师联系。
4. 按要求做好病理标本登记工作，并签全名。
5. 病理核对者，逐项核对病理登记本、病理单及病理袋后签名。
6. 送检病理者及时送检，与病理科接收人员认真核对，由病理科接收人员签字
确认。
7. 每个环节严格查对，防止病理标本发生错误。
（四）手术室手术标本存放送检制度
标本存放
1. 手术中切下的小病理标本,由巡回护士即刻保存于病理袋内，贴标签，注明患
者姓名、科室、病历号、病理名称。
2. 手术中冰冻病理切片，由巡回护士保存，将病理标本及填写好的病理单交于
指定人员立即送至病理科。
3. 大标本由洗手护士在手术结束后置于病理袋内（标签由巡回护士填写好，写
明患者姓名、科室、病历号、标本名称） 。
4. 手术中所有病理， 由洗手护士与手术医师核对。 医师开具完整的病理单后，手护士登记在病理登记本上，并签名。
5. 病理标本由手术室工作人员送病理室，登记并签名。若有标本待送检暂时存
洗
放于手术室病理室时，病理室须上锁，由专人负责。
标本送检
1． 送检核对：
（1）按照标本登记顺序，将标本依次摆放。
（2）病理单与病理标本核对，与登记本核对。
（3）清点送检标本份数。
2． 送标本：由专人送检，专事专做防止途中标本混淆和丢失。
3． 与病理科人员交接病理标本，手术室人员与病理科接收人员共同清点核对并
签名。
4． 节假日或夜间手术的病理标本，值班护士查对确认，浸泡保存并登记，待次
日送病理科（病理室上锁，值班护士负责） 。
5． 保留病理登记本便于查对。
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五、重症监护室护理管理
（一）护理人员管理
1. 严格遵守医院及I CU 各项工作制度、岗位流程、操作常规。
2. 熟练掌握心肺复苏等各项抢救技术，熟悉抢救仪器、药品的使用方法。
3. 加强护士的专业化培训，更新知识，提高技能。
4. 参加国内、外专科护理学术交流，及时了解专业发展动态。
5. 护士配置至少应达到2.5-3.0人 / 每床。
（二）环境管理
1. 建筑符合规范，利于危重患者抢救和医院感染控制工作。
2. 备有应急电源、气源及危重患者救治的基本设备。
3. 有良好的通风装置，有空气消毒设备。呼吸机废气能排出室外。有非手触式
出水装置和干手机。备有隔离（应急）床位。
4. 不设陪护，家属在等候区等候。
5. 保持病室安静，禁止喧哗。
（三）仪器设备及抢救用品管理
1. 各种抢救仪器、抢救用品随时处于备用状态。
2. 仪器设备有专人负责，一机一卡，定期维修、定点放置，并做好使用记录。
3. 每种仪器有操作常规，护士能熟练操作。
4. 抢救药品、物品做到定品种、定数量、定位置、定人管理、定时检查，用后
及时补充、及时消毒灭菌。
（四）护理质量与安全管理
1. 加强护理质量和护理安全教育，不断提高护理质量与安全管理意识。
2. 严格执行医院感染管理制度，降低院内感染发生。
3. 加强护士“三基” 、 “专科”及“急救”护理理论和技能的培训。
4. 密切观察患者病情变化，遵医嘱给予及时处理。
5. 加强基础护理、专科护理，预防护理并发症发生。
6. 做好保护性约束，避免管路滑脱。
7. 尊重患者隐私权并履行告知程序，密切医患关系，避免医疗纠纷。
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8. 严格执行交接班制度，做好交接班记录。
9. 定期对I CU 转出患者进行回访，征求患者意见，持续护理质量改进。
10. 落实整体护理，为清醒患者提供健康教育和心理护理。
六、产房护理管理
（一）助产士岗位职责管理制度
1. 护理人员必须忠于职守，保证各项医疗护理计划及时准确的实施。
2. 每班必须为下一班备好用物（如：消毒敷料包、抢救器械、药品、标本器皿、
被服等） 。
3. 严格遵守交接班制度，重症患者进行床旁交接班。
4. 严格执行查对制度。
5. 严格执行消毒隔离制度、查对制度、安全管理制度、交接班制度等产房各项
规章制度。
6. 严格执行母乳喂养管理总则，具备爱婴及爱母精神。
（二）助产士业务培训制度
1. 建立产房助产士档案，促进助产人员梯队建设。
2. 有计划、分层次做好助产人员助产理论及助产专业技能的培训，不断提高助
产水平。
1. 每月进行产科业务学习和护理查房， 加强助产技能的培训， 提高助产技术，少并发症的发生。
减
3. 新助产士须有专人带教进行接生工作。三个月出科考试需初步掌握产房各项
护理常规和危急重症的护理流程，独立接生50个，通过新生儿窒息复苏的基础考核。
一年内要求接生总数100个，掌握各种会阴伤口缝合技术，跟踪伤口质量；每年会阴
伤口问题≤ 5例。要求参加进修医师和医学生产科课程的学习。
4. 建立伤口接生追踪记录本，护士长定期抽查。
5. 新生儿窒息复苏：1年以下每季度培训考核一次，1年以上每半年培训考核一
次。
6. 助产技术及会阴伤口缝合、催产素点滴引产术、阴道检查：1年以下每季度培
训考核一次，1年以上 5年以下每半年培训考核一次，5年以上抽考。
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（三）助产技术质量报告制度
2. 以月为单位，定期自我评估产科质量，包括剖宫产率、产钳率、顺产率、产
后出血率、围产儿死亡率、孕产妇死亡率、产伤率、母乳喂养率、产褥感染率等，并
向西城区上报自查情况。
3. 为提高产科质量，除三级查房外，每周均应认真仔细的进行主任查房，对危
重及疑难孕产妇的处理、护理，制定较为完善的诊治方案。
4. 总结诊治、护理、接生过程中的欠妥之处，吸取经验教训。
5. 每月底有产科和儿科联合查房，以便共同进步和提高。
6. 随时发现工作中的问题， 并采取相应的措施以提高产科医疗质量和护理质量。
（四）产房敷料器械清点制度
1. 参与清点的医师、护士应忠于职守，履行交接程序，以保证手术中敷料、器
械清点工作的准确实施。
2. 巡回人员与台上接生人员要共同确认产包灭菌合格，由巡回人员将灭菌指示
卡粘贴在敷料器械清点单上。
3. 巡回人员协助台上接生人员在手术开始前共同核对产包内的敷料及器械。双
方确认无误后台下人员做好记录。
4. 手术中若需要增加敷料和器械，台上台下双方必须共同清点确认无误后由台
下巡回人员做好记录。
5. 手术结束后双方必须一对一的清点所有敷料及器械，双方确认无误后由台下
巡回人员做好记录。
6. 清点过程中如有任何疑问，均须仔细查找、清点并上报，确认无误后方可将
产妇送出产房。
七、新生儿护理单元护理管理
（一）新生儿护理安全管理制度
1. 认真执行查对对制度
（1）患儿入院时，由2名护士分别核对患儿的床号、姓名、性别、病历号并戴好
腕带。
（2）执行医嘱前必须经2人核对后执行并签名。
（3）抢救患儿时，严格执行“抢救时段口头医嘱执行制度” 。
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2. 严格执行交接班制度
（1）交接班内容包括病情、物品、各种贵重仪器使用情况及性能情况。
（2）交班护士应对病情交接内容及医嘱执行情况，做好书面与床旁交接。
（3）床旁交接班时，必须打开包被查看患儿面色、精神、反应、皮肤、呼吸、心
率、血压、体温情况及各种管路情况；同时了解患儿进奶、呕吐及大小便情况。交接
24小时补液总量、补液速度、已输入量、剩余液体量、特殊治疗及用药后反应、效果
等。
3. 防止热水袋烫伤
（1）使用热水袋前，必须检查是否漏水。
（2）热水袋灌水量为1/3-1/2、水温45-55℃为宜，排尽气体。
（3）严禁热水袋直接接触患儿皮肤。
（4）持续使用时应按时换水，保持一定的温度。
（5）使用热水袋应严格交接班。
4. 防止窒息
（1）采取头高右侧卧位，以免呕吐后误吸。
（2）头边不放置杂物，以免堵住口鼻发生窒息。
5. 防止摔伤、碰伤和坠床
（1）保证婴儿床使用正常，无损坏。
（2）暖箱门必须随时关闭，远红外抢救台四面挡板必须固定好。
（3）带患儿移动暖箱或婴儿床时，应有专人保护患儿，以免患儿坠落。
6. 患儿出院核对
（1）主班护士、责任护士分别将出院患儿的出院诊断证明书、出院通知单、病历
首页、床头卡、腕带信息（床号、姓名、性别、年龄、病历号等）逐一进行核对，通
知家属办理出院手续。
（2）家属凭盖章后的出院诊断证明书和住院病人费用明细单接患儿出院。责任护
士与家属再次核对腕带、出院诊断证明书上的患儿信息，确认无误后方能出院。
7. 腕带管理细则
（1）凡进入新生儿科患儿，均由主班护士或当班护士（夜间） ，依照病案首页填写
一览卡、床头卡及腕带信息（用防水笔填写） ，四者信息必须一致。
（2）当班护士为患儿佩戴腕带，松紧应适度。
（3）核对转入患儿腕带信息时须与病历首页信息相符。如不符，当班护士需向主
管医师查明原因。
（4）加强患儿住院期间的几个重要环节的查对：每日晨间护理时；患儿外出检查
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前后；患儿转至温馨护理单元前；每周探视前；出院前。
以上时间当班护士需对腕带信息进行检查，如有遗失脱落及时重新佩戴。
（二）新生儿配奶规程
1. 擦拭配膳室桌面，确保桌面清洁，关闭配膳室门窗，避免人员走动。
2. 准确统计各种奶粉的配制奶量。包括配方奶，早产儿奶，免乳糖奶。
3. 配奶前用六步洗手法洗手，带口罩。
4. 检查所配奶粉的有效期，奶粉有无变质，变色，奶块儿等。
5. 根据所统计的奶量分别进行配制（配制顺序：1.免乳糖奶，2.3号奶，3.早产
儿奶） 。
6. 配制奶粉时应先放温开水，后放奶粉。
7. 每配制完一种奶粉应在奶瓶上注名所配制奶粉的名称。
8. 每配制一种奶粉后应将所用奶罐用开水冲洗干净，方可配制下一种奶粉。
9. 每开启新奶粉桶后应将奶粉桶注名开启时间和有效时间。
10. 从消毒柜取出奶嘴放至于每一个奶瓶上。
11. 在奶嘴上铺上无菌治疗巾，端至患儿床旁，根据每个患儿的奶量进行喂奶。
（三）配奶室管理制度
1. 布局合理，严格划分清洁区、污染区，区域间标识明确。
2. 工作人员进入配奶室要戴口罩、帽子，穿洁净工作服。
3. 操作前后应严格洗手和 / 或手消毒。
4. 婴儿用的奶瓶、奶嘴应做到一婴一瓶一奶嘴。
5. 每日用消毒液擦拭所有用具1-2次（门把手、床头柜、桌凳等）式清扫两次，有污染时及时用消毒液擦拭，室内保持整洁。
6. 室内每日适当通风，保持空气清洁并关好纱窗，防止蚊蝇进入。7. 室内禁放私人物品。
8. 非本室工作人员不得随意入内。
（四）沐浴室管理制度
1. 布局合理，严格划分清洁区、污染区，区域间标识明确。
；地面每天湿
2. 每日用消毒液擦拭所有用具1-2次（门把手、床头柜、桌凳等） ；地面每天湿
式清扫两次，有污染时及时用消毒液擦拭。
3. 新生儿沐浴室的温度应保持在28℃左右。
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4. 操作前后应严格洗手或手消毒。
5. 新生儿沐浴隔离巾，必须一婴一用；遇有医院感染时，应严格执行分组护理
的隔离要求。
6. 沐浴顺序先护理正常新生儿，后护理感染新生儿。
7. 婴儿用的面巾、尿布、衣服均须每日消毒，做到分开使用，每日沐浴做到一
人一巾。
八、生殖遗传中心护理管理
（一）生殖遗传中心病案管理制度
1. 须核对身份证，用患者的真实姓名建立大病历，并记录详细地址和电话，以
便随访。
2. 行人工授精或I VF-ET 的患者建立病历时，由病案管理员预先核实不育夫妇
的身份证、结婚证和符合国家人口和计划生育法规、条例规定的生育证明原件，并在
病案中保留其复印件；涉外婚姻夫妇及外籍人员应出示护照及婚姻证明并保留其复印
件备案。
3. 患者就诊时由护士将病案送到诊室， 就诊完毕由病案管理员到诊室取回病历。
患者本人不能自行携带病历进出诊室或带出生殖中心。若患者需要病历资料，按规定
可向病案管理人员索要复印件。
4. 对每份病历资料进行登记、随访。随访记录入病案室保存。
5. 每份病历装订成册，放入病案袋，并按病历号顺序置病历柜中永久保存。设
专人管理，并遵循保密制度。
6. 保证病历保存的安全性，注意防火、防盗。
7. 严格遵守病案的借还制度，对中心病案借还要进行登记，严格记录借还时间，
并遵循保密制度。本中心正式职工可借阅病历，研究生、实习同学及进修人员未经同
意不得借阅病历。
依据：卫生部〔2003〕176号 《人类辅助生殖技术规范》
（二）生殖遗传中心特殊药品管理制度
1. 有专人负责领取、保管、清理，立有帐目，定时查对。药品应放入专柜，加
锁保存。需冷藏的药品应放在冰箱内，以免影响疗效。
2. 建立登记本，每班进行交接并登记，数量准确。每日核对处方，及时领取、补
充。
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3. 不能私自动用或借出，见处方后才能用药。
4. 麻醉药使用专用处方，处方要经具有麻醉处方资格的医师签名后方有效。处
方上要写清姓名、年龄、病历号、诊断、药品名称及用量、用法。
5. 麻醉药用药后凭处方和空安瓿瓶（针剂）及时到药房领取，保持基数正确。
6. 严格掌握药品使用适应症，严禁滥用。
7. 药品处方内容必须在住院医嘱或门诊病历中有完整记录，以备查阅。
8. 及时向患者及家属说明药品的用途及费用。
9. 药物注射时做到定时、准确。
10. 禁止使用来历不明的药物及患者自带的药物。
（三）生殖遗传中心随访制度
1. 首诊医师应详细记录患者的联系方式，以便日后随访。
2. 对在中心进行辅助生殖技术治疗的每位患者都要进行随访，随访记录与其它
病案资料一起存档保管。
3. 胚胎移植后2周，做妊娠试验。若试验阳性，则于2-3周后B 超监测胎囊数
量、胚胎着床位置及胚胎发育情况。
4. 对异位妊娠患者随访其治疗时间、方式及愈后情况。
5. 对宫内妊娠者，定期随访孕期情况及胎儿发育情况，并给予指导性建议，妊
娠三个月开始产前保健，随访其孕周、分娩方式、新生儿性别及体重等，作好病历记
录。
6. 对多胎妊娠者应施行减胎术， 术前与患者签署多胎妊娠减胎术知情同意书。后详细记录减胎过程，并随访减胎后的妊娠情况。
7. I VF-ET 出生的随访率不得低于95%。
依据：卫生部〔2003〕176文件 《人类辅助生殖技术规范》
九、血液透析中心护理管理
（一）血液透析中心患者登记制度
1. 按照北京市西城区血液透析质量控制及持续改进中心的要求，透析中心使用
该中心下发的《血液透析患者管理数据库》 ，对患者进行透析治疗的登记。
2. 透析中心配有专门的数据库登记员。
术
3. 透析中心设立透析记录单，每一例透析患者每一次透析，医师填写透析治疗
方案，护士进行相关透析治疗参数的记录。
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4. 首次透析患者应填写首次病历，全面了解患者的病史和现状，做出疾病及并
发症的诊断（医师完成） 。
5. 建立透析患者病历，包括患者透析记录登记、化验记录等（按照《北京市血
液透析质量管理规范》第11页的要求） 。
6. 透析中心进行新患者透析记录登记（医师完成） 。
7. 透析中心进行退出患者记录登记（医师完成） 。
（二）血透中心病历档案管理制度
1. 建立血透患者透析病历。
2. 首次透析患者应填写首次病历，全面了解患者的病史和现状。
3. 透析病历应有患者透析情况记录、化验记录、用药记录等。
4. 透析患者的电子病历有专人录入、保存。
5. 透析患者的纸制病历中，透析记录单，医师每2个月收集装订一次，保管员
整理装箱，注意防潮、防丢失。
6. 透析患者的纸制病历中，化验单，医师负责将较前时间的化验单取出，放置
在患者化验单存放处。
7. 透析患者的纸制病历中，医师要随时记录用药内容及更改情况。
8. 护士长检查透析患者纸制病历的保管情况。
（三）血液透析中心消耗品管理制度
1. 按照《北京大学第一医院--- 关于重新修订一次性使用无菌医疗用品的管理
规定》 。
2. 护士长负责复验消耗产品小包装情况、生产批号及产品外观质量等。
3. 保留消耗品进货单，进货后清点，指定摆放位置，检查有效期及外包装。
4. 使用人员使用前应检查小包装的密封性、有效消毒或灭菌日期及失效期、产
品外观质量等。
5. 使用过程中应密切观察，出现不良反应或产品质量问题，做留样与登记，并
及时向值班医师及护士长汇报，护士长逐级上报。对同批号未使用过的物品应封存备
查。
6. 一次性使用无菌用品使用后按照医疗垃圾处理原则分类放置，由专人收取焚
烧，登记使用数量、使用者与运送者签字，同时使用三联单。不随意丢弃或卖给无回
收证件的单位或个人。
7. 禁止一次性消耗品的重复使用。
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8. 不自行购置任何消耗品。
9. 消耗品的选择由血透室核心组成员讨论决定， 讨论后向医院相关部门申请， 同
意后方可使用。
10. 发现不合格产品或可疑产品，立即停止使用，按规定报有关部门，不自行做
退、换货处理。
（四）血液透析中心传染患者隔离制度
1. 透析室乙肝、丙肝感染的患者与非感染患者分区、分透析机进行血液透析。
2. 传染患者透析用物（被服、血压计、听诊器、透析桶、止血钳、消毒治疗盘
等）单独配备。
3. 固定乙肝患者、丙肝患者专用透析机。
4. 传染患者使用后的透析用品（如：透析器、透析管路、穿刺针）统一装入锐
器箱中焚烧。
5. 传染患者透析前，透析机做热冲洗，两个透析患者之间透析机要进行冲洗处
理；透析完毕后透析机进行化学消毒。
6. 传染患者的小桌用千分之五的清洗消毒剂专用小毛巾擦拭， 毛巾分开放置；地
面有血迹时要用千分之十清洗消毒剂擦拭。
7. 传染患者透析间每日紫外线照射2次，每次1小时。
8. 传染患者房间紫外线灯管每季度一次灯管照射强度测试并记录。
9. 每月进行空气、物体表面和医务人员手培养，有培养记录。
10. 为传染患者进行透析操作时，护士必须戴清洁手套。
11. 传染患者透析间放置专门的垃圾分类箱，按照医疗垃圾分类处理。
十、腹膜透析中心护理管理
（一）腹透中心交接班制度
1. 护理人员必须忠于职守，保证各项医疗护理计划准确及时的实施。
2. 每天8点准时进行晨交班，由全体医护人员参加，包括进修人员。
3. 交班内容包括：呼叫交班，重患者交班，新患者交班，出入院交班，手术交
班，特殊情况交班（包括合并症） ，死亡患者交班，贵重物品交班，节假日交班。
4. 呼叫交班：由携带呼机的护士交接夜间或节假日患者呼叫情况、问题、处理、
结果。并记录在呼机记录本上。
5. 重患者交班：由责任护士交患者主要问题，目前变化，透析情况，并发症，心
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理状况，家庭支持情况等。
6. 节假日交班：节假日由值班护士交接记录本的重点患者，住院患者到床旁了
解患者腹透情况，包括：饮食摄入、腹透液灌入量、尿量、超滤量及其它相关情况等。
（二）腹透中心门诊随访制度
为提高腹透患者的随访质量，现制定以下门诊随访制度。电话随访制度另见相关
细则。
1. 新入的腹透患者必须在出院后1月内，每周随访1次。随访时间为除周一二上
午以外的时间进行，需要完成例行常规项目的检查，门诊问卷，药物评估，并进行健
康教育和培训（巩固操作培训， 完成除操作培训以外的内容） 。 本页提及的所有常规项
目检查频度见相关细则。
2. 出院后1月至6月内，根据病情每2周或每月随访1次。完成例行常规项目的
检查，门诊问卷和药物评估。
3. 开始腹透6月后归于慢性维持性腹透患者。
（1）慢性维持性腹透患者，居住地在北京城八区和城郊五县，且在本中心领取腹
透液者，应根据病情每1-2月门诊随访1次。由于每次处方量不得超过1月，若病情
平稳，家属可代开药1月，但原则上不得超过2月。若因患者行动不便或其他原因，不
能保证至少每2月来诊1次者，责任护士需具体说明情况，并于每次家属代开药请医
师签字时附上电话的评估结果（门诊问卷和药物评估） 。
（2）慢性维持性腹透患者，居住地在北京城八区和城郊五县但不在本中心领取腹
透液者，或居住在北京城八区和城郊五县外者，原则上应每3至6月门诊随访1次。其
间坚持每月电话随访，进行门诊问卷和药物评估。电话随访制度另见相关细则。
（3） 慢性维持腹透患者， 出现合并症时应及时到急诊， 相关科室或腹透中心就诊。
患者若因出现合并症收入本院或外院的急诊留观和护理单元时，应和家属密切联系，
必要时由腹透中心责任医师联系对方主管医师，以会诊形式（电话或当面）就诊治问
题及时沟通。
（4）慢性维持性腹透患者，因各种原因不能来门诊随访，经医师和责任护士共同
评估需要家访者，要求在家访日完成常规项目的检查，门诊问卷和药物评估。
4. 再次强调：所有门诊、电话和家庭的随访，均需完成门诊问卷和药物评估，门
诊和家访还需完成常规项目检查。每次随访以门诊问卷的形式总结成文。随访中需要
补充的其他重要信息记录在病历附页上。
5. 按照既定的常规项目检查频度，定时进行包括化验检查在内的各项检查。若
患者因经济困难拒绝化验检查， 可给予适当援助， 减免化验费用。 不能定时检查时， 需
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在常规项目检查表上记录原因。若患者不能来本中心随访，也应将外院进行的化验检
查结果如实记录在病例中，同时注明检查来源，但不录入到数据库中。
6. 所有的药物处方（常规门诊和因合并症急诊） ，必须由责任医师本人签字或盖
章。如果责任医师不在，必须请其他医师在处方上签字或盖章。应告知家属，除门诊
日外的工作日，原则上不能开具常规门诊随访的处方。
十一、 消毒供应中心护理管理
（一）消毒供应中心质量管理制度
1. 科护士长负责全科的质量管理，每月进行一次质量检查，每周进行各部工作
检查。
2. 护士长负责本部的质量管理，每周按护理部要求和质控标准进行至少2-3次
的检查，每月参加科室互查。
3. 每月科室进行一次质量管理讨论会， 对科室存在的质量问题制定改进措施， 并
作为下月质量检查工作的重点，持续改进。
4. 依据消毒供应中心管理规范配备护士、消毒工、临时工，按人事处、护理部
要求进行人员管理。
5. 每年制定科室各级工作人员的在职培训计划。
6. 按消毒供应中心规范建立健全科室工作制度。
7. 按照“消毒供应中心护理质量考核评价标准”进行质量管理。
8. 与临床保持良好的沟通机制，定时对服务质量进行调查反馈和改进。
9. 按护理部要求制定上报制度，及时上报质量差错及缺陷。
10. 按消毒供应中心规范进一步修改科室岗位流程， 符合预防和控制医院感染的
要求。
（二）消毒供应中心消毒隔离制度
1. 消毒供应中心严格划分为污染区、清洁区、洁净区（无菌区） 。工作人员必须
按照规定的路线经入口处进入，在指定的区域内进行操作，非本中心工作人员未经许
可不能进入。出入要随手关闭，操作区域的门窗须保持关闭状态。
2. 清洁区操作人员保持手的清洁，并戴口罩。在器械包装操作前应洗手或手消
毒。
3. 洁净区工作人员每次进入区域必须先洗手，接触无菌物品时要进行手消毒。
4. 污染区操作人员接触污染物品时，必须穿防水衣、戴手套。使用喷枪时须戴
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防护镜，必要时还要戴口罩。离开污染区域和脱掉手套时必须洗手。
5. 各类物品严格划分为污染物品、清洁物品、无菌物品。物品必须污净分类，设
置标记，固定摆放位置。污染物品处理程序由污到净，不得有交叉逆行。
6. 认真执行操作技术规程和质量标准。清洁物品必须经过清洗、消毒和灭菌处
理程序。无菌物品必须经过清洗和消毒处理程序。
7. 操作人员须认真对物品进行清洗、消毒和灭菌效果的检测工作，做好监测记
录。护士长每月将监测情况报告护理部。
8. 废弃物要随手放入专用的容器中。尖锐物品要放置锐器盒中，防止造成人员
损伤。
9. 保持环境卫生，每天做二次环境的消毒清洁工作。在操作前后要清洁整理台
面，操作中保持地面干燥，及时清理水渍，杂物。各部门按规定进行紫外线空气消毒
和容器物品清洗消毒。
10. 凡进入消毒供应中心的人员必须更鞋。进入消毒供应中心操作区的人员，必
须按规定更换专用的衣服、帽子和鞋等。进入污染区和无菌区须二次更鞋，穿着防护
服。
11. 工作人员活动区是休息、进餐和学习等活动的区域范围。
（三）消毒供应中心质量管理追溯制度
1. 严格执行卫生部《医院消毒供应中心管理规范》的相关规定。
2. 严格对影响灭菌过程和结果的关键要素进行记录，保存备查，实现可追踪。
3. 严格物理监测法、化学监测法、生物检测法，记录监测过程，对监测不合格
的灭菌物品，不得发放。
4. 严格掌握各种医疗器械的清洗、消毒、包装、灭菌、储存、发送规程。记录
每一流程的物品名称、操作人、灭菌锅号、循环序号、灭菌日期、失效日期、灭菌时
间。
5. 灭菌植入型器械每批次进行生物监测。记录灭菌日期、锅号、锅次，生物监
测合格后，无菌物品方可发放。
6. 严格手术器械质量追溯管理，每一循环记录准确，操作符合要求。
7. 严格进行生物监测，当生物监测不合格时，应尽快召回上次监测合格以来所
有尚未使用的灭菌物品，重新处理；报告上级部门并查找不合格的原因，采取相应的
措施后，重新生物监测连续三次合格后，灭菌器方能正常使用。
8. 每月进行一次压力蒸汽灭菌器温度、压力监测；喷淋清洗机温度监测，计算
AO 值，打印图表留存。
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（四）消毒供应中心医院感染控制制度
1. 严格执行卫生部《医院感染管理办法》《医院消毒供应室验收标准》的相关规
定。
2. 严格区域划分，为污染区、清洁区、无菌区、采用单向工作流程。
3. 工作人员严格执行各区域着装要求，符合职业防护的规定。
4. 严格掌握各种医疗器材的清洗、包装、灭菌、储存、发送规程。
5. 各种包布、容器保持清洁、干燥、无破损、一用一洗一更换。
6. 各类消毒包、灭菌包应设有标识，注有物品名称、生产日期、有效日期、制
作人。
7. 严格掌握灭菌操作规程，进行消毒、灭菌效果的质量监测，记录灭菌监测结
果并归档备案。
8. 每日进行环境卫生处理，每月监测一次无菌室空气细菌含量。
（五）消毒供应中心灭菌监测管理制度
1. 严格执行《医院消毒技术规范》中有关灭菌监测的规定。
2. 担任灭菌工作的人员应持有《特种设备从业证》 。
3. 定期对灭菌设备进行维护、保养和检测，按照指导手册进行日常清洁和检查。
4. 设专人负责质量监测工作。
5. 认真做好物理监测、化学监测、生物监测的灭菌监测工作，以保证灭菌质量。
6. 每日进行BD 监测一次、生物监测一次，每锅应进行物理监测，监测结果留存
3年。
7. 灭菌监测结果不合格时应及时查找原因，待灭菌监测结果合格后方可使用。
8. 每天质检人员必须对监测结果进行复查并签名。
（六）消毒供应中心急救物资管理制度
1. 急救物资只能用于突发公共事件时的抢救工作。
2. 消毒供应中心急救物资分为1、2、3级紧急物资供应预案。3级预案取用门诊
急救物资备用柜的物品，2级预案取用无菌室储存的物资，1级预案取用库房物资。
3. 各部无菌室设急救物资备用物品，由无菌室人员负责物品的补充和管理。
4. 门诊供应室工作人员负责抢救柜中的物资补充和管理，应确保物资充足和无
菌物品的有效期。
5. 门诊供应室设急救物品柜，钥匙存放在医院总值班室。由使用科室人员自取。
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6. 各部抢救物资按照物品摆放位置图，分类、固定放置，方便使用人员快速取
物。
7. 白班8:00—17:00电话通知二部供应中心2698；一部供应室3242；三部供应
室 。
8. 夜间启用紧急物资供应预案详见“消毒供应中心夜间急救物资供应流程” 。
9. 消毒供应中心科护士长，各部护士长备有本部物资库房钥匙。
10. 设立抢救物资登记表，取用急救物资时要进行登记。
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（七） 消毒供应中心无菌库房管理制度
1. 无菌室应由专人管理，限制其他工作人员入内。
2. 进入无菌室工作人员应进行卫生处理，洗手或手消毒、更衣、更鞋、衣帽整
齐。
3. 一次性物品进入无菌室，应拆掉外包装储存。
4. 无菌物品应按类别、灭菌日期先后顺序摆放于固定位置，并设有标识，便于
取用。
5. 每天检查无菌物品的有效期；接收和发放无菌物品时须严格进行查对。
6. 每日擦拭无菌物品架和台面，清洁地面2次；保持门窗处于关闭状态。
7. 未经灭菌的物品， 不得带进无菌室；从无菌室发出的物品不应退回无菌室， 必
须重新灭菌。
（八）消毒供应中心设备管理制度
1. 消毒供应中心各类设备，应严格遵守医院设备管理制度，落实岗位职责，遵
守安全操作规程，做好日常维护保养工作，保证设备运转和使用。
2. 设备使用人员须经过培训后，才能进行操作。必须掌握设备操作规程和设备
维护方法。了解设备常见故障排除方法等知识技能。未经培训人员不得使用设备。
3. 设备由操作人员进行维护、保管。保持设备清洁，严禁不规范的操作，防止
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设备损坏。
4. 设备运转中，操作人员不能离岗，定时观察，及时记录设备运转情况。
5. 发现设备异常问题，立即采取相应措施并向护士长报告。 护士长及时上报维
修科室对故障仪器、设备进行维修。
6. 设备出现故障时，应立即停用并设置故障标识直至故障排除后，以警示其他
工作人员防止误用，以免影响消毒灭菌物品质量、发生安全事故。
7. 及时记录设备故障和故障排除情况。协同维修人员进行故障排除。护士长对
维修情况进行验收签字并保存记录及时归档。每月上报科护士长。
8. 报废设备和设备更换部件必须经科室讨论批准并对准备报废的仪器设备提出
技术鉴定意见。
9. 配合设备管理部门定期对仪器的进行检查、计量。通过设备处购买由医院招
标的仪器设备，定期对设备进行全面的清点核对，作到帐物相符。
（九）消毒供应中心灭菌物品召回制度
1. 工作人员必须遵守科室的各项规章制度，严格按照操作规程工作。
2. 遵守本岗位工作流程，不得随意改动或减少操作流程。如需要调整工作，须
向护士长或质检员提出改进意见。
3. 认真做好各项记录，字迹整齐、项目齐全、有签名。
4. 灭菌设备每日监测，严格执行本岗位操作规程，熟练掌握各项监测技术，认
真阅读监测结果。
5. 灭菌物品时，将手术包和病区包分开灭菌，手术包逐一扫描条形码标签、灭
菌器编号、灭菌程序后提交。
6. 使用物品质量追溯系统，当灭菌监测有疑义或为阳性时，此批次灭菌物品不
得发出。 如已经发放到使用科室， 必须将此批次物品全部召回至二部消毒供应中心， 使
用正常灭菌设备重新灭菌后再发放。
7. 当灭菌器发生故障时，及时汇报护士长，及时采取措施，通过查询无菌包编
号，将物品全部召回二部消毒供应中心，使用其他正常灭菌器重新灭菌。
8. 使用质量追溯系统，将召回物品逐一扫描记录，每月统计并汇报到科室。
9. 及时检修设备故障，设备维修正常后，经过3次生物监测完全阴性后，方可
使用该设备灭菌物品。
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