预防保健管理制度

一、预防保健科在院长领导下，由预防保健科长负责工作的计划、组织和实施，在有关科室协助下完成预防保健任务。 二、预防保健工作的范围与任务：

1．负责本院职工的医疗保健工作，定期进行体格检查，做到无病早防，有病早治，提高职工的健康水平。

2．负责做好院内传染病疫情报告和登记上报工作，做到准确及时，不漏报、重报和迟报。

3．开展多种形式的预防疾病卫生宣传教育，定期检查、督促、布置、指导各病区的卫生宣教专栏的工作。

4．负责督促检查家庭病床的访视工作，并管理好家庭病床病案。

5．协助有关部门开展划区范围内的妇幼保健工作，进行儿童、妇女疾病的普查普治以及儿童预防接种等工作。

6．负责指导划区范围内的多发病、传染病的预防工作。对划区范围内的基层卫生技术人员进行业务培训和必要的技术指导，积极提高防病治病的技术水平。

三、体格检查工作

1.体格检查的对象和检查时间：

（1）本院新调入的工作人员体格检查随时进行。

（2）本院职工每2年体格检查一次，检查时间及检查项目由预防保健科决定。 （3）炊事员、保育员每半年体格检查一次，检查项目及时间由预防保健科决定。

（4）幼儿园儿童每半年体格检查一次，由幼儿园保健人员组织实施。 2.体格检查的方法与步骤：

（1）大批体格检查：①根据上级规定的体检要求统一布置任务，确定各科检查项目，并做好物资准备。②根据检查室的布置顺序及分布，作好指示路标，并安排专人指挥调度，必要时请原单位派人协助。③将受检人员分成小组，指定组长带领按规定的检查顺序前往各检查室受检。④检查医师应事先熟悉各检查项目的检查要求和检查结果的记录方法，以及检查结果评定标准。⑤体检时，按体检表或上级规定的项目进行病史询问及体格检查，并填入适当栏内，于规定位置签全名。⑥检查完毕后，由医师及时作出健康状况的结论，或提出疾病防治的意见，交原单位参考并作好统计工作。

（2）少数人员的体格检查：①可视门诊医疗任务情况，限额或预约逐日或隔日进行。②临时个别特殊情况的体格检查，可随时进行。③一般检查项目及方法同前。

3.体格检查结果的评定：

（1）健康：体检项目各项指标均在正常范围。

（2）基本健康：体检项目有某项轻度异常，但不影响工作能力，或只需经一般的医疗预防措施，即能恢复和保持工作能力。

（3）疾病诊断：根据体检项目异常情况，给予明确诊断，并建议作相应治疗。 四、卫生宣传教育工作

1．卫生宣传教育工作，根据各种常见疾病的季节、对象，安排宣传内容。 2.宣传教育方式：可采用幻灯、图片、黑板报、标语、宣传橱窗、广播、演讲、开座谈会等方式进行。

3.宣传教育时间：可在患者候诊时、随诊时、住院时进行个别指导，必要时

进行家庭访视。 4.宣传教育内容：

（1）宣传内容应结合爱国卫生运动委员会的要求，并配合季节性多发病、地方病进行宣传。

（2）一般卫生常识和常见疾病的防治知识可组织各科医师、护士写稿，随时选用。

（3）配合主管部门的中心任务进行宣传。 五、预防接种

1．卡介苗。初种时间：初生婴儿；复种时间：满7岁儿童。

2．脊髓灰质炎糖丸活疫苗。初服：出生满2足月婴儿开始服苗，连服3次，每次相隔1个月；加强：满1～2周岁、4周岁各服1次。特殊情况另行通知。 3．百白破菌苗（百日咳、白喉、破伤风）。初种：出生满3个月幼儿开始接种，连续3次，每次相隔1个月；加强：1～2周岁接种1次，7周岁接种1次。

4．麻疹活疫苗。初种：8足月幼儿；复种：7足岁儿童；补种：学龄前儿童接种史不明，无记录可查者。

5．乙脑、流脑疫苗，均属季节性接种。乙脑：春季接种；流脑：秋冬季接种。 6．乙肝疫苗。初生婴儿及肝功能检查各项指标正常且抗体阴性者均可接种。 感染监测管理制度 一、监测的具体目的：

1.掌握医院感染管理的现状，如医院感染发病率、感染高发科室、感染部位分布、医院感染病原微生物及其耐药谱、消毒灭菌效果等。 2.开展前瞻性调查，可早期发现暴发流行苗头，防患于未然。

3.评价医院感染控制措施的效果，包括灭菌、消毒、隔离措施效果评价，一次性医疗用品灭菌、消毒质量评价。

4.动态监测医院感染病原微生物变迁、细菌耐药谱变迁，结合抗生素合理使用的监测，合理调整临床用药结构，加强对抗生素的管制，指导临床合理用药。

5.根据全面综合性监测的资料信息反馈，为开展目标性监测奠定基础。 6.充分利用监测的资料信息，开展科研工作，如医院感染微生物的质粒图谱分析及耐药机理研究，选择性去污染在预防内源性感染发生中的作用，医院感染危险因素逐步多元回归分析等，这对提高医院感染管理科研水平、管理水平将起积极的作用。 二、监测类型：

1.全面综合性监测；对医院内所有住院病人和工作人员的医院感染及相关危险因素(环境、各种侵袭性操作等)进行全面系统监测，以全面了解医院内感染现状、管理现状，揭露问题，暴露矛盾，才能解决矛盾。

2.目标性监测在全面综合性监测的基础上，掌握医院感染高发科室、高发部位以及高危因素等情况后，将有限的人力、物力用在迫切需要解决的医院感染的难点、热点问题上，以达到控制和预防感染的目的。常采用的监测有：对高危因素的部门的监测，按科室顺序的轮转式监测，以及按感染的重要性、造成经济损失的多少采取的从优监测，如美国SENIC将医院感染高发部位——泌尿道感染列为从优监测项目。 三、监测方法：

1.明确意义；反复深入进行医院感染知识宣传教育，明确医院感染监测工作的意义，熟悉监测的内容、方法、步骤，动员医务人员主动参与医院感染的

监测与控制工作。

2.统一标准；临床各科医务人员认真学习《医院感染诊断标准》，做到人手一册，对有争议的医院感染诊断，医院感染管理专职人员参与讨论，给予指导，严格按照统一的医院感染诊断标准申报。

3.人员落实；每一个医院成立医院感染三级监测网络，科室一级设有相对固定的监控医师、监控护士，负责本科室、病区的医院感染病例与疑似医院感染病例的申报工作。

4.感染病例登记与发现；医院感染科专职监控医师、护士深入病房核实各科申报的感染病例后，填写医院感染病例登记表，并进一步对分管病区住院病人进行前瞻性调查，3～5天为一周期，检查每一个病人，查阅每一份病历及护理记录，填报细菌学检验结果。

院内感染管理制度

一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。

二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。

三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。

四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。

五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，

减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。 六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。

七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。

八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。

九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询。 十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。

院内感染监测登记报告制度

一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。

二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。

三、发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行隔离治疗，采取相应的防范措施。

四、院领导每周深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内感染控制在8%以内。

五、感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士、专职人员负责核对，共同完成。填写院内感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。感染病例报表由兼职医师每周星期一报感染办公室。 六、感染病例的报告应做到不漏报、不错报。

院内感染监测制度

一、对高危区如手术室、新生儿室、烧伤病房、产房、婴儿室、供应室无菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。

二、对各个科室使用的消毒液，有效成份含量及细菌污染量，每月监测一次。 三、对各个科室使用中的紫外线灯强度，每季度监测一次。

四、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每月监测一次。

五、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示剂监测，并有记录，每季度用生物指示剂监测一次。

六、对婴儿室、儿科病房的物体表面和医护人员的手沙门氏菌污染状况，每月监测一次。

七、对一些特殊科室如烧伤病房、新生儿室，产房的化脓菌（金葡菌、绿脓杆菌、乙型链球菌），每月监测一次。

八、对接触血、脓液的器械或物品，每月监测残留血HBsAg。 九、对无菌物品，每季度作一次无菌检验。

十、对院内感染病例调查情况，每月汇总一次。对无菌切口感染情况，每月汇总一次，并进行分析。

十一、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。 十二、对无菌器械消毒情况，每月调查一次。

易感人群监测制度

一、易感宿主：易感宿主即指易感人群，系指患有各种严重基础疾病、机体免疫机能低下的一类病人。易感人群大致有以下几种情况：1.年龄、生理特点

(1)新生儿、婴幼儿及老年人(大于60岁病人)，前者因机体免疫功能尚未发

育成熟，抗感染能力低下，极易获得院内感染，综合医院中曾有报道，新生儿感染人数占全院34.2％。在全国医院感染暴发流行事件中，70％以上是新生儿、婴幼儿。

(2)大于60岁老年人群各器官、组织生理功能衰退，全身生理防御机能低下，极易导致院内感染，有人对大于60岁的1600例住院病人医院感染情况进行调查，发现患病率高达28.4％，相当于医院感染发病率3～4倍。 2.基础疾病(原发疾病)

(1)造血、淋巴系统疾病(如各类白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤等)、各种癌症、肾功能不全、肝硬化、糖尿病等疾患都直接影响到患者体液及细胞免疫功能，导致机体抗感染能力下降。

(2)脏器移植病人中，国外资料报道，肾移植有35％的人并发尿路感染；心脏移植病人约有56％的人先后出现1～2种医院内感染；骨髓移植病人感染率更是惊人，此类病人发生感染是综合多因素而导致的。

3.侵袭性诊疗操作；包括手术、内窥镜检查、动静脉置管、留置导尿、气管切开、人工呼吸机应用、血透、穿刺、引流等均可直接破坏人体的局部和全身免疫屏障，为细菌进入人体、血、器官、组织内创造有利条件，细菌污染的器械更可直接将病原微生物种植于人体内，可直接导致感染。

4.抗生素的大量使用；目前我国抗生素的使用率远远高于发达国家，广谱、联合用药情况普遍存在，其结果使正常存在于人体体表、消化道内的正常菌群生态平衡破坏，导致内源性感染。 二、监测措施：

1.易感人群是我们从事医院感染研究的重点对象，应强化监测、保护措施。 2.诊疗过程中采取严格灭菌、消毒、预防隔离措施。

3．合理使用抗生素，综合治疗，提高患者免疫防御机能，保护人体正常微生物群的生态平衡，达到最大限度控制、减少内源性感染发生的目的。

感染高危因素监测制度

医院内感染(内源、外源性感染)有下列几种高危险因素：侵入性诊疗操作、免疫抑制治疗(化疗、放疗、激素等)、抗生素大量应用。 一、侵入性操作

侵入性诊疗器械破坏了局部免疫屏障，为感染打开了门户，如泌尿道插管、动静脉插管等进入无菌组织、器官内进行治疗，一旦导致感染，即产生严重后果，故这些诊疗器械属高危器械。而一般呼吸道、消化道内窥镜检查如纤维支气管镜、胃镜、肠镜等均进入粘膜、上皮细胞完整的空腔脏器内进行诊疗工作，引发感染危险性相对较低一点，故属中危器械。但如诊疗中实施活检、肿瘤、息肉摘除术、电灼术，则应归于高危器械，这些诊疗操作已损伤粘膜乃至肌层，使器官组织的完整性破坏，也损伤了局部免疫防御机制，为此，感染危险性也随之增加。

侵入性诊疗操作中，尤其透析术、动静脉插管、引流术、内窥镜检查、泌尿道插管、气管切开、人工呼吸机应用等，极易引起医院内感染。由于消毒、灭菌不严，无菌操作观念不强，常伴细菌污染或因有开放性创口、创面而易招致细菌定植。在机体全身、局部抗感染免疫机能低下的情况下，更易发生各部位感染。对各项侵入性操作需开展现患率监测，以便客观地判定某些操作感染发生的危险度。如要全面客观地评价各项侵入性操作医院感染的相关危险性，则应采取逐步回归统计学分析方法才能得出令人信服的结论。 二、免疫抑制治疗

恶性肿瘤疾病如各种实体瘤、血液、淋巴系统恶性肿瘤等，免疫应答过度表

达的病人如牛皮癣、红斑狼疮、慢性肾病，以及各种感染中毒性休克垂危病人及脏器移植病人等，均需要接受各种免疫抑制疗法，如放射治疗(直线加速器、钴60等)、化学治疗(细胞毒药物、抗细胞代谢类药物等)及激素治疗等。这一类治疗的共同弊端即为对机体抗感染免疫机能的严重损伤，如放疗、化疗对骨髓造血功能及网状内皮系统吞噬功能抑制，使周围血中性粒细胞、巨噬细胞减少、抑制其抗体产生；杀伤增殖迅速的正常上皮细胞，尤对肠道粘膜柱状上皮的损伤，导致肠壁粘膜上皮坏死、溃疡出血，破坏了正常肠道抗细菌定植的免疫、机械屏障作用，为细菌易位洞开了门户，成为内源性感染发病机理。

类固醇类激素应用，尤其大量、持续应用，抑制正常肾上腺皮质功能，并促使肾上腺激素分泌降低，降低血管的通透性，抑制细胞吞噬作用，使T细胞功能衰退，封闭淋巴因子、抗体的产生，从而抑制机体对炎症应答反应，抑制抗体及干扰素的活性。

三、抗菌药物应用：抗菌药物使用不当、滥用，与人体正常微生态失衡导致内源性感染密切相关。

感染病原微生物监测制度

一、监测意义:

1.掌握医院感染病原微生物资料，对医院感染的监测、控制起到指导作用。 2.客观评价灭菌、消毒效果。

3.寻找感染源、感染环节，揭示传播途径，剖析感染的高危因素，是保护易感人群的重要依据。

4.在控制暴发流行中起了主导作用。

5.监测医院感染菌株动态变化及耐药谱相应变迁，是指导、评价抗生素合理

使用的重要依据。 二、病原体特点:

1.医院感染病原微生物包括革兰氏阳性或阴性需氧菌、厌氧菌及真菌、病毒、支原体、原虫等病原体，但90％以上为条件致病菌(机会病原体)，极大部分是原来人体正常的微生物群。

2.医院感染病原微生物中革兰氏阴性菌占优势。

3.革兰氏阴性细菌中以大肠埃希氏菌、葡萄糖不发酵阴性菌(铜绿假单胞菌)占极大多数，按菌株数量排列名列一、三位。

4.真菌、厌氧菌的感染率正在增多，真菌中几乎60％～80％的为白色念珠菌。白色念珠菌在正常人体的口腔、肠道、*****中存在，只有当广谱抗生素长期使用，机体免疫力下降时才导致菌群失调出现白色念珠菌感染。厌氧菌以类杆菌、消化球菌、梭菌检出率增加。

5.L型细菌感染：医院感染病原菌在机体感染后，受到体内吞噬细胞、溶菌酶、补体、胆汁、尿素等的作用，接受大量抗生素治疗诱导，又受外环境中各种消毒液的影响下，均可使其细胞壁缺损、丢失，形成L型菌，成为重症感染、L型菌所致败血症的误诊的主要原因，也是反复发作慢性感染患者中常见的一种耐药性极强的特殊形式的菌型感染。 三、病原微生物监测任务: 1.提高病原学监测的质量； (1)提高标本送检率。

临床医生必须在治疗前做到有样必采，并要求达到正确采样，尤在怀疑厌氧菌感染时更为重要。

(2)标本的正确采集与运送。检验科技术人员深入临床第一线指导临床医师对

各类标本的正确采集，探讨标本最佳采集时间，以及运送、接种等注意事项。 (3)提供快速、准确的病原学诊断及药敏试验结果。大力推广先进的微生物检验技术，减少繁重的人工劳作，广泛应用自动、半自动微生物鉴定系统和药敏测试仪，采用微量峰值法药鉴定，能准确测出MIC，此外应用DNA扩增仪，能作出早期鉴定，对危重病人可采用“分级报告”方法，先报细菌涂片，初步培养，日后再报告完整的细菌鉴定和药敏结果。

2.微生物鉴定信息及时反馈。建立细菌耐药性定期监测信息反馈制度，定期按地区、医院不同级别通报各自的医院感染菌株及耐药谱情况，指导临床合理用药，改变经验用药的盲目性。

3.对医院感染暴发流行的预测、报告和防患于未然。较短时间内在同一病区或于某一病人群体中连续发生数例同源病原体的医院内感染，称为医院感染的暴发，如其发生率超过本底感染发生率的3倍，称为暴发流行。 医院感染暴发流行不像甲肝、霍乱等那样有典型传染特征，因此，病区监控人员难以早期发现，但病原微生物检验人员熟悉全院各病区医院感染病原微生物的分布和变化。常见感染病原体短时增多、新的耐药菌株出现以及罕见感染病原体的发现，必须进行流行病原体同原性鉴定，一般采用表型鉴定(血清、噬菌体、耐药谱、细菌素等)，如有条件，开展质粒图谱、核酸内切酶图谱、核酸探针等基因分型方法鉴定，达到快速、特异诊断，对某些不易培养或费时很长的病原体，如病毒、厌氧菌等也不失是一种有效的方法。 4.协作开展医院感染专题研究，提高学术研究水平及医院感染管理水平。 (1)在全面综合性监测的基础上，逐步转入目标性监测，针对感染重点科室、多发部位的感染进行研究。

(2)要结合临床开展肠道正常菌群的动态监测，研究侵入性操作对肠道微生态

平衡的影响，外科预防性抗生素使用对肠道微生态平衡的影响，围手术期用药在预防医院感染中的价值，选择性消化道去污染治疗在预防医院感染中的意义等。

抗菌药物合理使用监测制度

抗菌药物广泛使用，破坏了人体内正常存在的微生物群与宿主(人体)的生态平衡，导致正常微生物群在定量、定位方面的生物学行为改变，由原不致病的或在特定条件才致病的机会病原体成为致病的病原体，引发内源性感染。为规范抗菌药物的使用管理，特制定本监测制度，请各临床医师遵照执行。 一、抗菌药物使用率监测：高抗生素使用率是抗生素不合理使用的标志之一。世界卫生组织(WHO)倡导的抗生素使用率为20％～30％，本院要求抗生素使用率控制在20%～30%以内。

二、抗菌药物使用合理性的监测：针对医院的抗生素使用率，从适应症、剂量、疗程、预防用药等方面分析，揭示不合理使用的原因及程度，可作为教育医务人员的资料。

三、外科系统科室预防用药监测：对临床抗生素使用监测，还需从治疗用药、预防用药两大部分监测分析。目前抗生素预防应用中存在不少问题，尤其在外科，术后预防用药几乎占100％，对药物的选择、剂量、疗程、联合用药指征的监测分析，发现不少弊端。不少临床医生试图用抗生素来弥补手术操作中的缺陷。术后盲目、长期给药只会起到破坏宿主与正常菌群的生态平衡的作用，增加内源性感染的机会。因此，应对之进行严格监测，尽量避免使用抗菌药物。

四、根据医院感染病原菌、药敏谱监测临床用药的合理性；

1.社会感染与医院内感染的患者，各部位常见病原菌、药敏谱不一，即使同

类细菌，其药敏谱也完全不一样，用药前必须做到心中有数，应急情况下凭临床经验用药无可非议，但当细菌培养出来后，应该及时修正用药方案。 2.院内各病区所收治的病种不一，病情轻重程度不一，用药习惯不一，既往用药史不一，因此医院内甚至病区内医院感染菌种、株、耐药谱也不完全一致，对此也应进行监测。

3.根据所检出的相应的病原菌及药敏谱，应监测临床各科用药方案的正确性、合理性。

感染控制制度

一、消毒：指采用物理、化学方法杀灭或消除外环境或传染媒介上除芽孢以外的病原微生物及其他有害微生物，达到无害化的一种方法。灭菌：指采用物理、化学方法杀灭一切微生物的措施。

二、清洁工作规定：主要运用物理清除、洗涤、去污的方法，清除病原微生物环境储源，去除物体表面的大部分细菌及潜在的病原微生物，保持洁净、干燥的环境，切断传播途径，避免发生因接触被病人病原体污染的地面、墙面及病房内的物品而产生的接触性感染，或因病人分泌物、排泄物、血液、体液形成气溶胶固体、液体、微粒产生空气传播。 1.医疗器械(设备)的清洁、除污：

采用清洁消毒剂清除其表面的血液、粘液等有机物及大部分病原微生物，确保消毒、灭菌质量。清洁措施十分重要性，因为各类消毒剂无论高水平、低水平消毒，其消毒效果都将受到有机物污染的影响。

2.废弃物的处置不容忽视：医院内废弃物有生活垃圾及医疗污物，主要为后者。诊疗、护理和卫生处置而产生的病人的血、体液、分泌物、排泄物、检验标本、污染敷料、布类制品、针筒、输液器、引流管(袋)、各种导管、一

次性手套、手术标本、切除的病变组织器官、术中血液、体液及病原体污染的外用盐水，成为传染疾病的主要传染源，不妥善处理将导致医院内感染的暴发流行，带来严重的社会公共卫生问题。因此，必须严格执行医院感染管理规范。

(1)医疗污物分类、统一收集。

(2)初步浸泡消毒、全封闭运送，防止医源性污染，尤其是病人血液、体液、排泄物的污染，根据传染性及危害性，分门别类装袋。对尖锐金属一次性医疗器械，有条件的可用耐刺容器密封标记说明。传染病及特异性感染病人的敷料、布类尤其要保证消毒效果。

(3)焚烧：大多数固体废物可以焚烧，对一次性塑料制品如注射器、输液器则必须毁形。病区液体废物应集中定时运出，加入一定比例的漂白粉或含氯制剂消毒后倒入化粪池。

三、正确选择灭菌、消毒方法：

1.高危医疗物品：首选压力蒸气灭菌，尤其是手术器械、内窥镜、呼吸机的部分金属部件、口腔科器械。如不能耐受高压的，可采用干热灭菌，如锐利器械、刀、剪、玻璃器皿。如不能耐受高压、高温消毒的，则可采用低温灭菌，如生物制品、各类导管、人造血管、人造瓣膜等。如条件设备限制，也可选择高效消毒剂如2％戊二醛。

2.中危医疗物品：选择高效消毒剂，如纤维内窥镜、体温表等的消毒。 3.低危医疗物品：采用中效、低效消毒剂，但有传染病病原体污染可疑时需按十危医疗物品处理。对全院的侵人性诊疗操作器械根据检查部位、对人体损伤程度及感染后导致的后果分类建档，并确定相应的灭菌消毒方法及具体消毒剂选用、消毒时间、消毒液更换时间，采取轮转式监测灭菌消毒质量，

并记录在案。

四、确保灭菌、消毒质量；开展灭菌消毒质量监测并非可绝对保证灭菌消毒效果，监测的质量受许多因素影响，如不排除诸多干扰，灭菌消毒质量监测就会失控。

1.各种检测的试剂、指标剂质量的论证：要注意察看生产日期、有效期、批号、产地，不用即将过期的产品，否则会出现假阴性。

2.灭菌效果质量监测；生物指示剂是压力蒸气灭菌最可靠的灭菌效果检测手段，而我们常规只是1～3个月检测一次，有人作同步检测对照，化学指示剂(管)与生物指示剂对比存在2.5％的漏查率。作为灭菌效果监测的化学指标卡(管)产地不同，批号不同，其质量也不一致，我们曾将二个不同生产企业的化学指示卡(管)放人测试包，在预真空压力无菌器中，进行对照研究，并同时放置留点温度计。当留点温度计指示最高温128℃时(未达到灭菌温度)，某厂家的化学指示卡未转变成标准黑色，而呈浅黑发亮色彩，提示灭菌未达标，蒸气质量存在问题，也可能有冷凝气团存在，影响灭菌质量，但另一厂家的化学指示管却结晶完全，显示达到灭菌要求。诸如此类，不同产地的消毒液监测试卡会对测试效果产生不同影响。紫外线物理灭菌，常采用紫外线辐射强度监测仪，通常每年都要计量部门检验以保证监测质量。此外，对紫外线强度监测仪的维护，及时清除表面尘埃也很重要。某市防疫部门对市、县、区级医院自我检测结果差异很大。压力蒸气灭菌器的阀门、仪表、管道检测标准也同样重要，稍有疏忽也将严重影响灭菌质量。

3.使用中灭菌物品再污染问题；对使用中的无菌器械的灭菌效果监测：如持物钳(敷料钳)、长镊子等，即使用压力蒸气灭菌容器干燥保存，有人监测12小时细菌已严重污染，包括手术进行中对灭菌器械的监测也发现有88.89％的

细菌污染，带血者更甚。也有用新洁尔灭等消毒液保存的，但这种本身低效的消毒液，再在容器放入纱布，使消毒液中洁尔灭浓度大大降低，极易造成灭菌器械两次污染。有人对使用中的生理盐水棉球监测，发现30％左右的有细菌污染，污染细菌成千上万，甚至无法计数。使用中的消毒液细菌超标率随着使用时间及浸泡消毒物品性质及频率(如浸入性操作器械污染强)不一，难以保证灭菌消毒效果，两次污染机会大大增高。

4.灭菌物品贮存；即使是灭菌质量可靠的医疗用品，如果不很好地贮存，也会带来污染。供应室、手术室灭菌物品贮放，应按Ⅱ类环境要求贮放，环境要求洁净、干燥，最好有层流设施，南方相对湿度大，必要时可配备除湿器。紫外线灭菌设施应进行空气消毒，物体表面要用消毒液擦拭，工作人员穿隔离衣，戴口罩、帽子，如果环境潮湿、尘土飞扬、屋顶渗漏、流程有逆流，贮存灭菌物品必将会被污染，即使存放在有效期内的物品，仍可发现灭菌物品外包装上有霉斑出现。

重症监护病房感染管理制度

一、适用范围：重症监护病房(ICU)是危重病人密集的场所，患者免疫力低下，环境污染、侵入性操作较多，激素、抗菌药物大量使用，极易发生医院内感染(外源性与内源性感染)。ICU医院感染以肺炎和动静脉插管引起的败血症为主，最常见的感染病原菌有肠杆菌属、克雷伯杆菌属、铜绿假单胞菌和表皮葡萄球菌。

二、管理重点：ICU的医院感染监测和控制重点是环境卫生管理、各种侵入性操作及抗菌药物的使用。 三、环境卫生管理：

1.ICU在建筑设计中应使其与麻醉、手术科室相毗邻，并形成一个相对独立的

单位，室内严格划分清洁区和污染区，并设隔离间，用于特殊感染病人的治疗。

2.工作人员的衣裤应与其他临床科室不同，以便于区别。

3.严格限制人员进出，无论是管理人员、工作人员，还是探视者、参观者，出入ICU时都应更换衣、鞋、帽，并认真洗手。 四、侵入性器械监测与管理：

1.呼吸管道的侵入性操作包括氧气吸入、雾化吸入、气切、人工呼吸机使用等。ICU病人因治疗需要常需进行气管插管、气管切开术，呼吸机的使用频率几乎是全院之最。

(1)应对所有与呼吸有关的医疗器械及物品都应进行监测，包括备用和使用中的监测，如湿化瓶、湿化液、存放湿化液的瓶子、吸氧管、吸痰管、呼吸机管道、集水器、呼吸机等等；

(2)呼吸机管道每2日要进行更换消毒，雾化器和呼吸机应用的灭菌蒸馏水，应每日更换1次，开瓶24小时后，未用的部分应当丢弃； (3)所有有关器械均应进行有效的消毒(使用中、高效消毒液)。

2.在ICU的病人常规接受多种置管治疗，如动静脉置管、泌尿道插管及术后的各种引流管。

(1)应选用全封闭无菌集尿袋，并将引流管、集尿袋放在能确保尿液不断自由地向下引流的位置，留置导尿前后常规对尿液作细菌定量培养和药敏试验，以期发现无症状性菌尿；

(2)应严格掌握各种侵入性操作的适应症，在置管时要严格执行无菌操作； (3)要进行严密监测，主要是监测患者临床症状及体征，如是否有感染先兆，一旦有感染发生，能拔管者应尽量拔管，无法拔管的要进行合理有效的抗菌

治疗；

(4)动静脉置管拔管时管端用无菌剪剪取一段作常规培养，以发现导管菌血症的发生；

(5)能口服用药的绝不用静脉注射，能应用钢针注射的，就不置入塑料管，更不宜使用持续开放的静脉内装置；

(6)每个操作步骤均应严格遵循无菌技术要求，特别要重视皮肤消毒，因皮肤上的细菌最易侵入；

(7)采用静脉高营养时，最后应缓慢注射5ml生理盐水，以减少静脉置管中残留的营养液。

五、抗菌药物使用情况监测与控制:

1.应动态地监测与反馈ICU病房病原菌及药敏谱变迁信息，有条件的可进行肠道正常微生物群的监测，及早发现内源性感染发生的苗头。

2.进行临床抗菌药物使用的合理性分析，更改抗菌药物必须附上细菌培养的药敏报告。

供应室感染管理制度

一、感染, 控制, 的重要性: 中心供应室是向全院供应各种灭菌, 器材、敷料和用品的重点科室，又是各种携带致病菌用品的回收集中处理的地方。消毒工作在供应室至关重要，其质量好坏关系到临床各科医疗质量。 二、监测与控制的重点: 中心供应室的监测与控制重点是环境管理、卫生管理回收物品的初步处理和物品灭菌的质量。 三、环境要求:

1.供应室应设在医院内的清洁区域内，周围无污染源，同时也应重视楼层建筑的要求。

2.应严格划分三区，中心供应室分污染区(污染物品的回收、浸泡、粗洗等)、清洁区(精洗、打包、消毒等)、无菌区(灭菌物品的存放、发放等)，严禁逆行。

3.所有从病区、手术室等收回的使用过的器材和物品，都必须在污染区内的消毒处理室里进行消毒。

4.通过消毒、清洗和干燥处理的器械、物品，都应在清洁区内装配、安装和包扎。

5.无菌室要保持清洁，区分未消毒区和消毒区。

6.已灭菌的器材由专人处理(事前进行手的清洁)，在专用搬运车上铺无菌巾，输送到灭菌器材室，外人和污染物不得进入无菌室。 四、卫生要求:

1.临床科室将使用后的医疗用品(除敷料外)在病房初步浸泡消毒后，由中心供应室统一回收(敷料由专人回收后进行焚烧)，然后分类进行处理： (1)一次性物品毁形或焚烧处理；玻璃针筒用能灭活热原、含清洁剂的消毒液(如三效灭活剂)浸泡消毒；

(2)针头尽量使用一次性的，不再重复使用，对一些特殊针头进行清洗、煮沸消毒，再打包高压灭菌；

(3)其余医疗用品在病房初步处理后回收时只需清洗、擦干、打包灭菌。如临床科室未经初步处理，并直接由中心供应室回收，那么需病房进行的初步消毒工作由供应室完成。

2.监测主要指消毒剂的选择是否正确，消毒剂的浓度和更换时间以及使用方法是否合理。

3.目前医院用品的灭菌主要依靠高压蒸气灭菌、干热灭菌、环氧乙烷气体灭

菌，必须选用既能显示温度又能表示时间以及饱和蒸气质量的化学指示卡(带)。

4.消毒包上注明科室、消毒物品名称、消毒日期、失效期和操作者。 5.无菌物品的存放应按灭菌日期前后顺序排列，发放时按先灭菌先发放的原则办理，以防灭菌物品失效。

6.存放室要清洁、干燥、易冲洗，地面干净，墙壁无霉变，存放柜及发放台无积灰。

7.无菌物品发放车每天送完货经清洗消毒后方可进无菌间。

8.每月进行空气、物体表面、工作人员手、持物钳及无菌物品保存液的细菌培养。

9.我国南方、北方气候与湿度差异较大，无菌物品的存放时间也应有所不同，南方应缩短保存时间，一般为5～7天(霉雨季节为5天)，北方可为7～10天(霉雨季节为7天)。无菌物品的保存与灭菌包的湿度关系密切，灭菌后湿度<3％者为合格，湿度>6％的包存放时易发生污染，因此，对灭菌后的物品每月至少进行一次培养，培养结果应无菌。

血液净化中心感染管理制度

一、感染监测范围: 血液透析是安全易行、应用广泛的一种血液净化方式，依赖血透存活的患者其生存率和生活质量比以往有明显提高，但慢性肾功能衰竭患者大多伴有严重贫血、低蛋白血症、免疫功能低下、严重营养不良等症状，部分患者还需依靠重复输血维持生命，大大增加了患者的感染机会。感染的致病菌通常是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌和不常见的致病菌。目前病毒性肝炎仍然是世界各国血液净化中心最重要的感染性疾病，乙、丙、丁型肝炎主要是通过体液传播，含有血液成分的分泌物或排泄物均

可成为肝炎的传播媒介。 二、肝炎病毒的监测与控制； 1.人体肝炎病毒的检测；

(1)所有进行血透前的患者都应进行全套肝炎病毒的监测，并将此作为本底调查，包括甲肝、乙肝、丙肝、戊肝等，工作人员也应定期进行检查(一般每年一次)；

(2)透析前预防注射乙肝疫苗；

(3)患者初次透析前三个月应每月进行一次肝炎病毒检测，以后每季度检测一次，连续一年后，改为每半年一次；

(4)有感染症象时随时进行检测，以便及早发现肝炎病毒的感染。 2.医疗用品感染病毒的检测；

(1)为避免交叉感染的发生，透析管道应专人专用，尽量使用一次性医疗用品，需重复用的要严格进行有效的消毒，消毒液必须能杀死病毒肝炎等病原体； (2)定期对这些物品的消毒效果进行检测，特别是肝炎病毒的检测。 三、细菌和内毒素的监测与控制；

1.应重点进行透析用水、透析液、原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口、内瘘针、血路管、双腔管等的细菌和内毒素监测，一般每月一次，要求透析液进水口细菌总数<200cfu／ml，离开透析器的透析液细菌总数<2000cfu／ml，不能检出致病微生物，内毒素检测应阴性。 2.发现感染症象时应随时检测，及早发现感染的可能来源。

3.拿取分流器，插入瘘管针头，更换或拆卸设备，以及抽血等，均应戴手套，为了避免被血液污染，工作人员必要时应穿隔离衣、戴眼罩。

4.预防外瘘管被污染，透析结束后在外瘘管内注入适量肝素，以保持通畅，

如发现局部血栓或感染，应尽早拔除瘘管。

5.预热透析液的水箱易污染革兰氏阴性杆菌，可加入适量的消毒剂。 6.使用后的可火化的物品均应焚烧，其余物品也应用高效消毒液浸泡处理。

呼吸系统感染诊断制度

一、上呼吸道感染：

1.临床诊断；鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症表现，发热≥38.0℃超过2天，并排除普通感冒的非感染性病因如过敏等。

2.病原学诊断；分泌物涂片或培养可发现有意义的病原微生物。 二、下呼吸道感染：

1.临床诊断；(1)患者出现咳嗽、痰粘稠，并有下列情况之一者：①发热。②出现肺部罗音。③白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。④X线显示肺部有炎性浸润性病变，并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等。

(2)患者稳定期的慢性气道疾患(慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症)出现急性恶化，咳嗽及痰量明显增加，痰液性状变脓性，或者X线胸片与入院时比较有明显改变或新病变，并排除非感染原因(同上述第④条)。

2.病原学诊断；临床诊断基础上，符合下列情况之一者：

(1)经筛选的痰液(涂片)镜检鳞状上皮细胞<10个／低倍视野和白细胞>25个／低倍视野，或鳞状上皮细胞：白细胞≤1∶2.5；免疫抑制和粒细胞缺乏患者见到柱状上皮细胞或锥状上皮细胞与白细胞同时存在，白细胞数量可以不严格限定，连续两次分离出相同病原体。 (2)痰细菌定量培养分离到病原菌≥106cfu/ml。

(3)血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。

(4)经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌≥105cfu／ml的病原菌，经支气管肺泡灌洗(BAL)分离到病原菌数≥104cfu／ml的病原菌，或经防污染标本刷(PSB)、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌(对于原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须≥103cfu／ml)。

(5)痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其他特殊病原体。

(6)免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。病变局限于气道者为气管—支气管炎；出现肺实质炎症(X线显示)者为医院内肺炎(包括肺脓肿)，报告时分别标明。 三、胸膜腔感染

1.临床诊断：发热，胸痛，胸水外观呈脓性，或带臭味，常规检查白细胞计数≥1000×lO6／L。2.病原学诊断；

(1)在临床诊断基础上，符合下列情况之一者：①胸水培养分离到病原菌(应强调厌氧菌培养)。②胸水普通培养无菌生长，但涂片见到细菌。

(2)说明：①胸水发现病原菌，则不论胸水性状和常规检查结果如何，均可作出病原学诊断。②邻近部位感染自然扩散而来的胸膜腔感染，如并发于肺炎、支气管胸膜瘘、肝脓刖者，不列为医院胸膜腔感染；诊断操作促使扩散者则属医院感染。若肺炎系医院感染，如其并发脓胸按医院肺炎报告，另加注括号标明脓胸。③结核性胸膜炎自然演变成结核性脓胸不属于医院感染。

院内感染控制在职教育制度

一、内感染管理委员会的具体组织下，组织全院各级人员进行院内感染的控

制教育。

二、定期举办院内感染控制学习班,加强有关院内感染的基础知识的学习。 三、教育各级医务人员，牢固树立无菌观念和训练正确的无菌操作技术，定期举办无菌操作技术比赛。

四、对有关人员每年进行一次院内感染知识的考核。

院内各类人员感染控制教育措施

一、参加有关省市级卫生部门组织的有关院内感染的学习班，参加人员必须有院领导及专职人员参加。 二、全院性培训；

1.各科推选一名护士长或护师，一名总住院医师或医师，担任感染监控员，由感染办公室专职人员对他们每年进行1～2次的业务指导及培训。 2.对全院医务人员进行有关院内感染和消毒隔离工作的培训，每年1～2次。 3.对实习护士来院实习，要进行医院内感染方面的有关知识培训。培训内容：医院感染的概念，医院内感染的控制及预防，医院内感染的常见疾病及预防，消毒、隔离、灭菌等。

4.每年年底组织座谈会一次，请有关人员参加，由感染办公室提出院内感染中存在的问题。

三、对临床医生的培训；

1.怎样填报院内感染病历调查表，减少漏报率的发生。 2.重点学习使用抗生素，应聘请有经验的专家、教授讲课。 3.指导医师掌握医院内感染的诊断标准。 四、对护士重点培训隔离、消毒方面的有关问题。

五、对卫生员培训有关病房卫生清扫、隔离消毒的基本知识、各种消毒液的

使用浓度及配制方法。

供应室消毒隔离制度

一、严格划分清洁区和污染区。对清洁与未清洁的物品应分别放置。并设置清洁与污染两个窗口。消毒后的物品要有标识，并标明消毒日期，放在清洁干燥室内。

二、各种敷料制成后，须经高压消毒后方可使用。

三、高压消毒锅要定期检查，鉴定消毒效果，发现故障或未达到效果时，应即时维修找出原因，对维修工作要有记录。

四、对针管、输液器等玻璃器材，必须进行两次冲洗、两次消毒。 五、每日消毒工作要有记录，已经消毒的物品，必须有消毒人员签字后方可领用。

门诊消毒隔离制度

一、门诊候诊室必须保持清洁，地面、门窗、内壁每日进行湿式清擦一次，走廊痰盂内存放1:200的“84”消毒溶液，每日更换一次。 二、门诊每天进行空气消毒两次。

三、门诊观察室要保持空气新鲜，经常通风换气，室内要经常进行消毒，如有污染，随即清除和消毒，对不明高热患者或疑似传染患者，在患者离开后要进行彻底消毒。

四、厕所必须保持洁净。每天由卫生员进行两次消毒，厕所地面及便池内外，不准带有污染痕迹，如有患者排泄物等，应即消除和消毒。

五、门诊各科室的污染废料、纱布、棉球等，必须集中放在一起，每日由本科人员，送烧脏炉进行焚化处理，绝不准乱扔、乱放，更不能混为一般垃圾处理。

六、肝炎诊室和夏季肠道门诊诊室，每日进行两次消毒，随时污染随时消毒。室内陈设物及门窗、四壁，应经常用1:200的“84”消毒液喷雾或浸泡拭布进行清擦。室内不准陈放食品和就餐。

洗衣房、被服组消毒隔离制度

一、清洗与未清洗的被服，要分别放置，并设有回收污染被服和发放清洁被服两个窗口。

二、对污染严重或传染患者的被服，收回后要用化学消毒剂溶液浸泡2小时，再进行清洗。被褥要进行高压消毒。

三、收回的废料，每次要用消毒剂浸泡2小时后，再进行清洗，经高压消毒后方可再用。

四、保持工作环境整洁，室内要经常消毒。对收回未洗的被服应放置一起，不准随地乱扔、乱放。工作人员每次工作完毕时，手要进行清洗、消毒。回收污物被服的工作人员，必须穿隔离衣、戴隔离帽、穿工作鞋和带口罩。

脏物焚烧消毒隔离制度

一、科室废料污物及换药处置的纱布、棉球，送到污物桶内，由卫生员当日运送焚烧炉，焚烧处理。

二、各科手术后，遗弃的肢体、脏器等废料，用盛器装好，由科室直接送焚烧炉焚烧。

三、保持焚烧炉环境卫生，送去脏物污物，要及时送炉内进行焚烧。不准堆积陈放，做到日产日清，每日对焚烧室进行清毒。做到夏、秋季无蚊、蝇，并注意防火。

四、焚烧员做好自身防护。在工作时，必须穿隔离衣、带口罩、隔离帽及手套。每工作完要洗手消毒一次。

垃圾污物处理消毒隔离制度

一、科室每日消除垃圾，将垃圾及时送到指定的垃圾桶内，其中如有污染垃圾，应送到污物桶内。桶满时，由卫生员分别运送室外垃圾箱内或送焚烧炉焚烧处理，运送时必须将垃圾桶盖盖好，以防掉撒地上。

二、病室内痰盂要盛放1:200的“84”消毒溶液。患者的痰液应倒在痰盂内，由病房护理员随时更换倒除。

三、患者用过的废纸及果皮等物，应放置纸篓内，不准扔在地下或走廊内，更不准顺窗口扔到外边。

四、院内垃圾集中处理，每日由总务科指派专人进行清理和拉运，夏、秋季必须做到日产日清，并进行一次到二次杀虫、灭菌消毒，防止蚊、蝇孽生。

手术室医院感染管理制度

一、入室人员的管理：

1.凡进入手术室的工作人员必须更换衣、帽、裤、鞋，不准带私人用物进入工作区。

2.入室人员进入限制区必须戴圆顶帽、戴口罩。

3.工作人员每年作一次体检，按规定注射乙肝疫苗，患有传染病者不得入室工作。

4.手术病人入室前，必须更换清洁衣、裤，戴帽及穿脚套。 5.进入手术室的推车轮须经消毒后进入半限制区。 6.工作人员外出必须更换工作衣、帽、裤、鞋。 二、参观制度：

1.非本室人员及非手术人员未经许可不得入内。

2.进修、实习人员必须遵照上述规定执行，实习人员须由带教老师带领，不

得单独进入手术室。

3.参加人员须经医教科或护理部同意后，更换衣、帽、裤、鞋、戴口罩，并在指定区域活动，不得任意穿行。 4.凡患严重感冒者，不准进入手术室。 5.进入本室人员，禁止高声谈笑。 6.外来参观者要限制人数。 三、清洁消毒制度：

1.手术室应保持整洁，无尘无蝇虫。每晨湿抹室内全部物体表面，并用消毒液拖地，每日紫外线照射消毒空气2次。 2.手术室环境地面，每天用消毒液拖地3次。

3.手术结束应开窗通风，整理用物，湿性擦拭室内物品，用消毒液拖地面并进行空气消毒，每周手术室熏蒸消毒1次，每月空气培养1次，要有据可查。 4.除每日必须做好清洁卫生外，每周固定1日为卫生日，彻底清洁消毒手术室。

5.专用拖鞋每日用消毒液浸泡后，清洗晾干备用，鞋柜用消毒液擦拭，每日1次。

院内感染控制管理制度

一、目的：加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量。

二、适用范围：各临床、医技科室。 三、职责：

1.医院感染控制科(专职人员,下同)的主要职责:

(1)根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全

院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。

(2)负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识技能的培训考核。 (3)负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测、及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。

(4)对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。

(5)参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。

(6)对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。

(7)及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。

2.临床科室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是：

(1)负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

(2)对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

(3)监督检查本科室抗感染药物使用情况。 (4)组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

(5)督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 (6)做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。 3.医务人员在医院感染管理中应履行下列职责:

(1)严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。 (2)掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。 (3)掌握医院感染诊断标准。

(4)发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗患者，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。

(5)参加预防、控制医院感染知识的培训。

(6)掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。 四、工作程序：

1.医院感染散发的报告与控制；

(1)当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。

(2)科室监控小组负责人应在医院感染控制科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。

(3)确诊为传梁病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。 2.医院感染流行、暴发的报告与控制；

(1)医院感染流行、暴发的报告：①出现医院感染流行趋势时，医院感染控制科应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。②经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门。③当地卫生

行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于24小时内上报国务院卫生行政部门。④确诊为传染病的医院感染按《传染病防治法》的有关规定进行报告。

(2)出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：①临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。②医院感染控制科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：A.证实流行或暴发。对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显着高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。B.查找感染源。对感染患者、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病源学检查。C.查找引起感染的因素。对感染患者及周围人群进行详细流行病学调查。D.制定和组织落实有效的控制措施。包括对患者作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离患者甚至暂停接收新患者。E.分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。F.写出调查报告，总结经验，制定防范措施。③主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。④当其它医院发生医院感染流行或暴发时，应对本地区或本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。⑤确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。

3.消毒灭菌与隔离：

(1)医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必

须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用器必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；特别是感染患者用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

(2)根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛浸泡灭菌。消毒要首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。

(3)化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并定期监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。

(4)甲醛气体灭菌参照《医院消毒技术规范》进行。自然挥发薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和灭菌，也不可用于无菌物品的保存。甲醛不宜用于空气的消毒。

(5)连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。 (6)手部皮肤的清洁和消毒应达到以下要求：①洗手设备：a.病房及各诊疗科室设有流动水洗手设施，开关有脚踏式、肘式或感应式。b.肥皂应保持清洁、干燥。c.可选用纸巾、擦手毛巾等擦干双手。擦手毛巾应保持清洁、干燥，每日消毒。d.不便于洗手时，可用快速手消毒剂。②洗手指征：a.接触患者

前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。b.进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿、脱隔离衣前后。c.接触血液、体液和被污染的物品后。d.脱手套后。③洗手方法：用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、指尖、拇指、腕部，10～15秒钟，然后用流动水洗净。④手消毒指征：a.进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。b.接触血液、体液和被污染的物品后。c.接触特殊感染病原体后。⑤手消毒方法：a.用快速手消毒剂揉搓双手。b.用消毒剂浸泡双手。⑥外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手。刷手或泡手时间必须符合要求。具体方法见《医院消毒技术规范》。

(7)地面的清洁与消毒应达到以下要求：①地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂(1000ppm)拖洗。②拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。 4.消毒药械的管理；

(1)医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械监督管理。 (2)感染控制科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查、指导，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会。

(3)药剂科应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。

(4)使用科室应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，

发现问题，及时报告医院感染控制科予以解决。 5.抗感染药物应用的管理；

(1)抗感染药物的管理应达到以下要求：①医院有健全的抗感染药物应用的管理制度。②医院对抗感染药物应用率进行统计，力争控制在50%以下。③检验科和药剂科每半年公布主要致病菌及其药敏试验结果，并向临床医务人员提供抗感染药物信息，为合理使用抗感染药物提供依据。④临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应症，合理选用药物；护士应根据各种抗感染药物的药理作用、配制禁忌和配制要求准确执行医嘱，并观察患者用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。⑤医院应开展抗感染药物临床应用的监测，包括血药浓度监测和耐药菌(如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌［MRSA］、耐万古霉素金黄色葡萄球菌［VRSA］及耐万古霉素肠球菌［VRE］等)的监测，以控制抗感染药物不合理应用和耐药菌株的产生。

(2)抗感染药物合理应用的原则：①严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。②严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征。③制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。④密切观察患者有无菌群失调，及时调整抗感染药物的应用。⑤注重药物经济学，降低患者抗感染药物费用支出。

(3)抗感染药物合理应用的建议：①已明确的病毒感染一般不使用抗菌药物。②以发热原因不明，且无可疑细菌感染迹象者，不宜使用抗感染药物。对病情严重或细菌感染不能排除者，可酌情选用抗感染药物。③正确掌握围手术期预防应用抗感染药物的适应症和疗程。④应用抗感染药物前及时正确留取

临床标本。⑤严格控制抗感染药物的皮肤、粘膜局部用药。⑥强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。

6.一次性使用无菌医疗用品的管理。（参见《一次性用品、物品贮存监控管理制度》）

7.医院感染的监测

(1)医院感染病例监测①医院必须对患者开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室，高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。②医院应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。③医院感染控制科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。④医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测患者数的10%，漏报率应低于20%。⑤100～500张病床的医院医院感染发病率应低于8%；一类切口手术部位感染率应低于0.5%。

(2)消毒灭菌效果监测①医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法见《医院消毒技术规范》。②使用中的消毒剂、灭菌剂，应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须＜100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂应每日监测，对戊二醛的监测应每周不少于一次。应同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。③压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测每锅进行，并详细记录；

化学监测每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测；生物监测每月进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能采用。④紫外线消毒：应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。

日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名；对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于100μW/cm2，使用中灯管不得低于70μW/cm2，照射强度监测应每半年一次；生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90.00%以上，人工染菌杀灭率应达到99.90%。⑤各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品，每季度进行监测，不得检出致病微生物。⑥各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜）、活检钳和灭菌物品，必须每月进行监测，不得检出任何微生物。⑦进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品和接触皮肤、粘膜的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）中规定。监测方法见《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）。(3)环境卫生学监测；①环境卫生学监测包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。②医院应每月对手术室、重症监护病房、产房、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生因素有关时，及时进行监测。