超声引导定位下星状神经节阻滞术治疗偏头痛的效果观察

查垦　３讨论　０１１　！　箜　堂　１３期　ｇＭｅｄｉｃａｌ—Ｊｏ—ｕｒｎａｌ　Ｊｕｌｙ．２０１１，　０Ｉ＿　！Ｎ０．　．１７３５．　卵巢癌在妇科肿瘤中病死率最高，其中侵袭转移　发生早和范围广是卵巢癌的重要特征和死亡的主要因　素。在肿瘤的侵袭转移机制中，肿瘤的侵袭转移经历　癌细胞脱落、黏附、侵蚀和血管新生等过程，其中降解　细胞外基质和基膜是肿瘤细胞形成转移灶的条件　。　础，因此乙酰肝素酶蛋白表达和酶活性与卵巢癌的恶　性程度及预后密切相关。本研究结果显示与上述理论　依据相吻合，３８例卵巢癌组织中乙酰肝素酶表达阳性　２８例，占７３．７％。目前就乙酰肝素酶卵巢癌的生理和　病理下的表达调控机制、影响因素等还有诸多深入机　制有待探索　参考文献　、　细胞外基质和基膜主要有结构蛋白和糖氨聚糖，近年　来对乙酰肝素酶的研究认识逐步深入，人们发现糖氨　聚糖作为细胞外基质和基膜的另一主要成分，也可以　封闭、阻滞癌细胞的移动，其降解也是细胞侵袭前提条　件，其中硫酸乙酰肝素蛋白多糖是糖氨聚糖主要成分，　同时也是细胞外基质结构完整和稳定的关键，目前体　内唯一能够降解硫酸乙酰肝素蛋白多糖的Ｄ葡萄糖醛　酸内切酶是乙酰肝素酶，对肿瘤的浸润和转移起重要　作用　一　。　本研究结果显示，卵巢癌组织分期越高，阳性率越　高，分化程度越高，阳性率越低，提示乙酰肝素酶可能　通过参与瘤细胞的侵袭过程促进了卵巢癌的局部浸润　及远处转移，在促进肿瘤穿透细胞外基质和基底膜结　构，实现其扩散和转移过程中发挥重要作用。目前因　为肿瘤导致乙酰肝素酶表达过度及其酶活性变化的机　制还不明确－ｏ　。在卵巢癌中乙酰肝素酶的表达高于良　性和正常卵巢组织中的表达，同时通过释放硫酸乙酰　肝素侧链上的血管内皮生长因子等，促进卵巢癌转移　灶中新生血管的形成　，为卵巢癌的转移提供物质基　［１］乐杰．妇产科学［Ｍ］．６版．北京：人民卫生出版社，２００６：　３５５．　［２］　韩静，杨鹰，阎萍，等．乙酰肝素酶在卵巢癌组织中的表达及　其临床意义［Ｊ］．第三军医大学学报，２００６，２８（２０）：２０５４—　２０５７．　［３］　ＫＯＤＡＭＡＪ，ＳＨＩＮＹＯＹ，ＨＡＳＥＮＧＡＯＷＡ，ｅｔ　ａ１．Ｌｏｓｓ　ｏｆ　ｂａｓｅｍｅｎ　ｍｅｍｂｒａｎｅ　ｈｅｐａｒａｎ　ｓｕｌｆａｔｅ　ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｉｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ｐｅｌｖｉｃ　ｌｙｍｐｈ　ｎｏｄｅ　ｍｅｔａｓｔａｓｉｓ　ｉｎ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｃｅｒｖｉｃａｌｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｏｎｃｏｌ　Ｒｅｐ，　２００５，１４（１）：８９—９２．　［４］ＺＨＡＮＧ　Ｙ，ＬＩ　Ｌ，ＷＡＮＧ　Ｙ，ｅｔ　ａ１．Ｄｏｗｎ　ｒｅｇｕｌａｔｉｎｇ　ｔｈｅ　ｅｘｐｒｅｓ—　ｓｉｏｎ　ｏｆ　ｈｅｐａｒａｎａｓｅ　ｉｎｈｉｂｉｔｓ　ｔｈｅ　ｉｎｖａｓｉｏｎ，ａｎｇｉｏｇｅｎｅｓｉｓ　ａｎｄ　ｍｅｔａｓｔａ—　ｓｉｓ　ｏｆ　ｈｕｍａｎ　ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌ　ｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ［Ｊ］．Ｂｉｏｃｈｅｍ　Ｂｉｏｐｈｙｓ　Ｒｅｓ　Ｃｏｍｍｕｎ，２００７，３５８（１）：１２４—１２９．　［５］　刘金禄，刘志伟．乙酰肝素酶与恶性肿瘤侵袭转移的研究进　展［Ｊ］．广西医学，２００７，２９（５）：７１１—７１３．　［６］刘嘉琳，倪志．乙酰肝素酶与肿瘤侵袭转移［Ｊ］．海南医学院　学报，２００７，１３（１）：７５—７８．　［７］林静娴．乙酰肝素酶的表达调控在卵巢癌中的研究进展［Ｊ］．　医学研究生学报，２００８，２１（２）：１９５—１９９．　（收稿日期：２０１１—０３—１２编辑：林培德）　超声引导定位下星状神经节阻滞术治疗　偏头痛的效果观察　张红波，吴建平，樊雄，肖国明　广东省佛山市顺德区大良医院麻醉科（５２８３００）　【摘要】　目的观察超声引导定位下星状神经节阻滞术（ＳＧＢ）的安全性与有效性，并对其治疗偏头痛的效　果进行评估。方法选择偏头痛患者５２例（ＡＳＡ　Ｉ一Ⅱ），采用随机数字表法，将患者分为两组，研究组（ｓ组，ｎ＝　ｓ组ＳＧＢ阻滞成功率为１００％，Ｃ组为　２６）应用超声引导定位下ＳＧＢ，对照组（ｃ组，ｎ＝２６）应用传统ＳＧＢ治疗；观察ＳＧＢ阻滞成功率、并发症与不良反　应，记录患者头痛程度（ＶＡＳ评分）、发作频度、持续时间等指标。结果７３．０８％，ｓ组患者头痛次数、头痛持续时间、头痛程度与治疗前相比差异有统计学意义（Ｐ＜０．Ｏ１），ｓ组治疗效果　各项观察指标有优于ｃ组的趋势（Ｐ＞０．０５），在并发症中ｓ组无一例发生声音嘶哑与臂丛神经阻滞；Ｃ组出现声　音嘶哑２例（７．７％）、单侧上肢麻痹２例（７．７％）、高位硬膜外腔阻滞１例（３．８％）、皮下血肿１例（３．８％），不良反　应发生率ｓ组低于ｃ组，组间比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论　超声引导定位下ＳＧＢ比传统盲探穿刺　法操作更安全，成功率更高，对偏头痛治疗效果确切，且有较多优势，值得临床选用。　【关键词】偏头痛；多普勒超声；星状神经节阻滞　偏头痛是临床常见疼痛疾病之一，采用非类固醇　抗炎止痛剂、麦角胺等药物治疗，虽能控制症状发作，　但疗效不确切，容易复发…。星状神经节阻滞术　来一系列并发症，如：臂丛神经阻滞、高位硬膜外腔阻　滞及蛛网膜下腔阻滞、声音嘶哑、误穿血管、出血、气胸　等，所以临床治疗上需要一种安全有效的辅助监测手　段以准确定位　。我科自２００８年ｌ０月至２０１０年６月　应用超声引导下ＳＧＢ对５２例偏头痛患者进行治疗，取　（ＳＧＢ）被认为是治疗偏头痛有效的治疗方法　，但是　该治疗方法由于操作不当会造成治疗失败，同时会带　．１　７３６．　叁医妻　２０１　１年７月爱　三　第　３期　Ｇｕａｎｇｄｏ　ｇＭｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ　Ｊｕｌｙ．２０１　１，Ｖｏ１．３２，Ｎｏ．１３　ＳＧＢ治疗。排除精神疾病、糖尿病、癫痫、凝血功能障　碍、心血管及肾脏疾病、眼压异常、手部畸形引起的皮　经医院伦理委员会批准，并征得患者　温异常、发热及肢体末端神经血管疾病的患者。两组　得了较满意效果，现总结报告如下。　１资料与方法　１．１　一般资料同意。选择５２例（ＡＳＡ　Ｉ一Ⅱ）偏头痛患者（均按１９８８　年国际头痛分类中偏头痛的诊断标准进行诊断　）采　用随机数字表法，分为两组，研究组（ｓ组，ｎ＝２６）应用　超声引导定位下ＳＧＢ，对照组（Ｃ组，ｎ＝２６）应用传统　般情况（性别、年龄）及病程、月平均发作次数、平均　发作时间等组间比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。　一见表１。　表１　两组偏头痛患者一般情况比较　ｉ±　１．２治疗方法使用西门子Ｘ一３００型号彩色多普勒　１．３观察指标（１）记录头痛发作频率、持续时间：自　超声诊断仪（探头频率５．５～１２　ＭＨｚ），引导定位下进　行ＳＧＢ　Ｓ组患者取仰卧位，颈部略过伸，颈部皮肤　常规消毒后，超声探头外罩无菌手套后置于ｃ　水平以　便观察该层面解剖结构，如果进行左侧ＳＧＢ，就可以看　到颈动脉、颈内静脉、甲状腺、气管、食管、覆盖椎前筋　膜的颈长肌、ｃ　神经根、Ｃ　椎体横突，见图１。在颈动　脉和气管之间轻压探头使颈动脉侧偏以便使探头靠近　颈长肌。然后，在超声图像监测下将一个穿刺针通过　气管旁经路进入颈长肌，最终针尖到达目标进针点：颈　长肌的椎前筋膜。回抽无回血后，注人镇痛液（２％利　多卡因８０　ｍｇ，维生素Ｂ，２　５００　ｇ及生理盐水共１０　ｍＬ），１次／ｄ，双侧交替进行，共治疗１４　ｄ。注射操作及　镇痛液扩散（横向及纵向）情况均在超声下全程监控。　见图２。ｃ组采用传统盲探穿刺法　。患者体位及穿　刺点同上，采用气管旁经路，应用镇疼液（２％利多卡因　８０　ｍｇ，维生素Ｂ。２　５００　ｇ及生理盐水共１０　ｍＬ）经单　侧ＳＧＢ，１次／ｄ，双侧交替进行，共治疗１４　ｄ。　开始治疗日开始，观察１个月；（２）头疼程度：采用疼痛　视觉模拟评分（ｖｉｓｕａｌ　ａｎａｌｏｇ　ｓｅｒｅ，ＶＡＳ）评价，选用中　华医学会疼痛学会监制的视觉模拟尺（０～１０　ｃｍ），０　为无痛，ｌ０为剧痛，评估者自有刻度的一面记录疼痛　程度；（３）阻滞成功率　，其标准以Ｈｏｍｅｒ　ｓ综合征的　出现情况评估ＳＧＢ阻滞成功率，Ｈｏｍｅｒ　ｓ综合征即出　现眼球凹陷、瞳孔缩小、眼睑下垂三症状，并且出现阻　滞侧发汗停止，面部潮红，结膜充血等现象；（４）并发　症中观察声音嘶哑、臂丛神经阻滞、高位硬膜外腔阻　滞、皮下血肿等；（５）不良反应中注意观察头晕、耳呜、　寒颤、穿刺部位疼痛、感染等。　１．４统计学方法用ＳＰＳＳ　１１．０统计软件，计量资料行ｔ　检验，等级资料行非参数秩和检验，计数资料行　检验。　２结果　２．１　阻滞成功情况　以Ｈｏｍｅｒ　ｓ综合征等情况评估　ＳＧＢ阻滞成功率，ｓ组ＳＧＢ阻滞成功率为１００％，ｃ组　为７３．０８％，组问比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。　２．２　治疗效果　ｓ组患者头痛次数、头痛持续时间、　头痛程度与治疗前相比有明显好转（Ｐ＜０．０１），其治　疗效果各项观察指标有优于Ｃ组的趋势，但差异无统　计学意义（Ｐ＞０．０５），见表２。　２．３　并发症情况ＣＡ：颈内动脉；ＰＦ：椎前　唠：阻滞后椎前筋膜膨胀；　筋膜；Ｃ６：Ｃ　神经根；ＬＣ　ＬＡ：局部阻滞；ＣＡ：颈内动脉；　颈长肌；ＴＰ：Ｃ　横突；ＴＨ：　ＰＥ：椎前筋膜；Ｃ６：Ｃ　神经根；　ＬＣ：颈长肌；ＴＰ：Ｃ腋突；ＴＨ：　甲状腺；ＥＳ：食管　甲状腺；ＥＳ：食管　图１　Ｃ　水平超声影像图像　图２超声引导下在颈长肌　椎前筋膜下行Ｃ　ＳＧＢ　ｓ组治疗期间均没有出现声音嘶　哑或与臂丛神经阻滞相关的并发症，但有２例Ｃ　皮肤　节段出现感觉异常，通过超声图像可以发现这２例的　镇痛液扩散至横突前结节前方椎前筋膜的的侧方；Ｃ　组出现声音嘶哑２例（７．７％），超声图像发现镇痛液扩　散至甲状腺和气管之间的喉返神经，单侧上肢麻痹２　±ｓ　表２两组偏头痛患者治疗前后头痛发作比较　与治疗前相比　Ｐ＜０　０１　奎垦堂２０　堡！　箜　堂箜　塑　！　！　！　．ｃａｌ　！　ａｌ　ｌｙ．　！！！　ｏ１．　，Ｎ０．　．１７３７．　例（７．７％）、高位硬膜外腔阻滞１例（３．８％）、皮下血　作中关键是在颈动脉和气管之间轻压超声探头使颈动　肿１例（３．８％），经观察及处理后未造成严重后果，组　脉侧偏以便使探头靠近颈长肌，尽可能使其成像清晰，　间比较差异有统计学意义（　＝４．７１，Ｐ＜０．０５）。　在超声实时监测下使针尖到达颈长肌的椎前筋膜下　２．４不良反应　ｓ组患者头晕、耳呜、寒颤发生率　方，从而保证达到目标进针点的准确位置，一次穿刺成　（７．７％）低于Ｃ组（１５．４％）；Ｓ组患者穿刺部位疼痛发　功到位；（４）成功到位后需及时固定针体，缓慢注药后再　生率（２３．１％）低于Ｃ组（３８．５％），组间比较差异有统　观察局麻药扩散和阻滞范围，拔出穿刺针后仔细观察和　计学意义（Ｐ＜０．０５）。两组均无感染情况。　记录患者各项体征的变化；（５）禁忌用于包括星状神经　３讨论　节周围有血肿或位置过深等原因使成像不清的患者。　偏头痛发病机制至今尚不十分清楚，目前公认有　ＳＧＢ主要通过调节头面部自主神经功能，使头面　两大发病原因，即血管源性机制和神经源性机制，也有　部血管扩张、肌肉挛缩缓解，调节脑血管运动神经的功　学者　提出偏头痛是原发性神经源性紊乱伴有继发性　能、解除血管痉挛、改善脑的血流量来消除头痛　。且　血管运动改变的假说，其发生是由于头颅内外血管舒　ＳＧＢ明显优于药物治疗，具体表现为ＳＧＢ后，能迅速　缩功能障碍所致，先是颅内局部动脉痉挛引起各种前　终止头痛发作，缓解伴发的症状，其复发率低；口服药　驱症状，继而颅内外动脉扩张引起搏动性头痛。ＳＧＢ　物虽然也可以缓解头痛、恶心等症状，但起效慢，而且　在疼痛治疗中治疗效果确切，但临床上ＳＧＢ治疗的时　容易复发。本研究结果提示超声引导定位下ＳＧＢ治　间较长（１个疗程需１０～１４　ｄ，或２个以上的疗程），反　疗偏头痛患者头痛次数、头痛持续时间、头痛程度与治　复星状神经节穿刺的疼痛感觉难忍，另外ＳＧＢ有时还　疗前相比差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１），且治疗效果　可能出现一些如臂丛神经阻滞、高位硬膜外腔阻滞及　各项观察指标均有优于传统星状神经节阻滞盲探穿刺　蛛网膜下腔阻滞、声音嘶哑、误穿血管、出血、气胸等并　法的趋势，但两种方法总疗效组问比较差异无统计学　发症，许多偏头痛患者难以接受此种治疗方法，因此临　意义，究其原因可能与观察治疗偏头痛的病例数偏少　床治疗上亟需一种安全有效的辅助监测手段以准确定　有关；至于采用联合药物等综合方法治疗以提高其整　位来优化ＳＧＢ　。　体疗效则尚需进一步研究。　超声引导定位是目前推广的一种可视技术，本研　总之，超声引导定位下ＳＧＢ比传统盲法更安全，　究结果显示超声引导定位下ＳＧＢ治疗偏头痛ＳＧＢ阻　成功率更高，对偏头痛治疗效果确切，且有较多优势，　滞成功率高达１００％，明显优于传统盲探穿刺法　值得临床选用。　（７３．０８％），且能快速到位，避免了穿刺针反复试探，减　参考文献　　。少了患者的穿刺疼痛；其超声引导定位的优点有：（１）　［１］　ＣＯＯＫＥ　Ｌ　Ｊ，ＢＥＣＫＥＲ　Ｗ　Ｊ．Ｍｉｇｒａｉｎｅ　ｐｒｅｖａｌｅｎｃｅ，ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ａｎｄ　超声引导下穿刺定位对人体无害，患者及医生均易接　ｉｍｐａｃｔ：ｔｈｅ　ｃａｎａｄｉａｎ　ｗｏｍｅｎ　ａｎｄ　ｍｉｇｒａｉｎｅ　ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｃａｎ　Ｊ　Ｎｅｕｒｏｌ　受；（２）超声可实时显示进针途径、进针位置与深度，　Ｓｃｉ，２０１０，３７（５）：５８０—５８７．　可及时调整其方向，定位准确率可高达９６．６％～　［２］ＪＡＮＩＫ　Ｊ　Ｅ，ＨＯＥＦＴ　Ｍ　Ａ，ＭＡＲ　Ａ　Ｈ，ｅｔ　１ａ．Ｖａｒｉａｂｌｅ　ｏｓｔｅｏｌｏｇｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｓｉｘｔｈ　ｃｅｒｖｉｃａｌ　ｖｅｒｔｅｂｍ　ｉｎ　ｒｅｌａｔｉｏｎ　ｔｏ　ｓｔｅｌｌａｔｅｇａｎｇｌｉｏｎ　ｂｌｏｃｋ［Ｊ］．　１００％　；（３）超声定位操作的体位与手术体位相同，定　Ｒｅｇ　Ａｎｅｓｔｈ　Ｐａｉｎ　Ｍｅｄ，２００８，３３（２）：１０２—１０８．　位成功后，针尖与肿物的位置关系不易发生变化，便于　［３］吴道珠，蒋学兵，黄品同，等．超声引导下锁骨下臂丛神经阻　手术开展；（４）彩超能清楚显示血管，避免穿刺定位时　滞［Ｊ］．中华超声影像学杂志，２００６，１５（１１）：８４６—８４８．　损伤。超声定位操作有１％～２％的病例出现并发　［４］　刘春梅，周俊山．偏头痛的国际分类、诊断标准、发病机制与　症　，包括定位针丢失、折断、血肿、气胸、神经损伤等，　防治研究进展［Ｊ］．疑难病杂志，２０１０，９（１２）：９５３－９５５．　而本组未出现上述情况。为了达到超声引导定位更方　［５］　杨帆，杨邦祥，肖红，等．初学者超声引导下星状神经节阻滞　与传统星状神经节阻滞准确性与安全性比较［Ｊ　Ｊ＿中国疼痛　便快捷，在采用超声引导定位下行ＳＧＢ时应注意以下　医学杂志，２００８，１４（６）：３７４—３７５．　几个问题：（１）首先操作者应清晰辨别超声荧屏中的　［６］　张一飞，郭国荣，张光华．避免星状神经节阻滞并发症的应用　颈动脉、颈内静脉、甲状腺、气管、食管、覆盖椎前筋膜　解剖［Ｊ］．临床麻醉学杂志，１９９８，１４（３）：１９８．　的颈长肌、Ｃ　神经根、Ｃ　椎体横突及其关系，操作者应　［７］ＶＥＲＫＯＯＲＪＥＮ　Ｈ　Ｍ，ＰＥＥＴＥＲＳ　Ｐ　Ｈ，ＰＩＪＩＮＡＰＰＥＬ　Ｒ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．　熟悉彩色血流指示、图像放大、聚焦及图像保存技术；　Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ　ａｃｃｕｒａｃｙ　ｏｆ　ｎｅｅｄｌｅ　ｌｃｏａｌｉｚｅｄ　ｏｐｅｎ　ｂｒｅａｓｔ　ｂｉｏｐｓｙ　ｆｏｒ　Ｉｍ－　（２）星状神经节由颈下交感神经节和第１胸交感神经　ｐａｌｐ￣ｌｅ　ｂｒｅａｓｔ　ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｂｒ　Ｊ　Ｓｕｒｇ，２００８，８７（３）：３４４—３４７．　节融合而成，超声引导时须动态监视穿刺针尖移动的　［８］ＴＡＦＲＡ　Ｌ，ＦＩＮＥ　Ｒ，ＷＨＩＴＷＯＲＴＨ　Ｐ，ｅｔ　ａ１．Ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｒａｎｄｏｍ—　ｉｚｅｄ　ｓｔｕｄｙ　ｃｏｍｐａｒｉｎｇ　ｅｒｙｏａｓｓｉｓｔｅｄ　ａｎｄ　ｎｅｅｄｌｅｗｉｒｅ　ｌｏｃａｌｉｚａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｕｌ—　全过程和进针路径，避开颈部重要器官和大血管，注意　ｔｍｓｏｕｎｄ　ｖｉｓｉｂｌｅ　ｂｒｅｓａｔ　ｔｕｍｏｒｓ［Ｊ］．Ａｍ　Ｊ　Ｓｕｒｇ，２００６，１９２（４）：　调整进针方向、位置、深度，由于超声声束很纤细，因而　４６２—４７０．　轻微的移动便可使穿刺针离开我们的视野；（３）在操　（收稿日期：２０１１—０２—１１编辑：庄晓文）