医院感染管理工作自查及整改记录
2012年1月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录 组织管理：1. 感染管理规章人员培训不制度落实。2.足 医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训 环境管理：1. 布局合理，洁、 污明确标清。仪器设备清2.手卫生规洁、消毒不及范。3.仪器设时 备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。 标准预防：1. 按规定要求防 护（戴帽子、 口罩、手套、自查良好 穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。 消毒隔离：1. 严格消毒隔离 制度。2.感染 与非感染分目标监测记室，特殊感染录不及时 采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染
项目 存在问题 整改措施 整改结果 加强人员培训 得到整改 及时进行仪器设备的清洁、消毒 得到整改 持续改进 目标监测及时记录 得到整改
途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。 感染病例监 测：1.发现感 染病例，24小传染病报告时内报告、登不及时 记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。 卫生学监测： 1.含氯消毒剂 等监测每日1自查良好 次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。 抗菌药物管 理：1.有用药 指征。2.治疗自查良好 性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。 医疗废物管 理：1.按规定 分类、密封保自查良好 存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。 项目
及时上报传染病报告 得到整改 持续改进 持续改进 持续改进 2012年2月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录 存在问题 整改措施 整改结果
组织管理：1. 感染管理规章自查良好 制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训 环境管理：1. 布局合理，洁、 污明确标清。未严格遵守2.手卫生规手卫生规范 范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。 标准预防：1. 按规定要求防 护（戴帽子、诊疗不同病口罩、手套、人前后未按穿隔离衣、防规定严格洗护围裙等）。2.手 诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。 消毒隔离：1. 严格消毒隔离 制度。2.感染 与非感染分自查良好 室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭
持续改进 加强人员培训 得到整改 加强人员学习 得到整改 持续改进
菌。5.目标监测记录情况。 感染病例监 测：1.发现感 染病例，24小自查良好 时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。 卫生学监测： 1.含氯消毒剂 等监测每日1监测结果未次，2%戊二醛及时保存 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。 抗菌药物管 理：1.有用药 指征。2.治疗抗生素使用性用药前培不规范 养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。 医疗废物管 理：1.按规定 分类、密封保自查良好 存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。 组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.
持续改进 及时保存检测结果 得到整改 加强人员培训 得到整改 持续改进 2012年3月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录 项目 存在问题 整改措施 整改结果 自查良好 持续改进
医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培训 环境管理：1. 布局合理，洁、 污明确标清。 2.手卫生规自查良好 范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。 标准预防：1. 按规定要求防 护（戴帽子、未按规范遵口罩、手套、守手卫生 穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。 消毒隔离：1. 严格消毒隔离 制度。2.感染未严格遵守与非感染分消毒隔离措室，特殊感染施 采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。 感染病例监
持续改进 加强人员学习 得到整改 加强监督管理 得到整改
测：1.发现感 染病例，24小自查良好 时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。 卫生学监测： 1.含氯消毒剂 等监测每日1检测无记录 次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。 抗菌药物管 理：1.有用药 指征。2.治疗自查良好 性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。 医疗废物管 理：1.按规定交接登记内分类、密封保容不完整、资存、运送。2.料不齐全 包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。 组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感
持续改进 检测结果及时记录 得到整改 持续改进 完善相关文字记录 得到整改 2012年4月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录 项目 存在问题 整改措施 整改时间及结果 自查良好 持续改进
染管理自查。4.人员参加培训 环境管理：1. 布局合理，洁、 污明确标清。仪器设备清2.手卫生规洁、消毒不及范。3.仪器设时 备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。 标准预防：1. 按规定要求防 护（戴帽子、 口罩、手套、自查良好 穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。 消毒隔离：1. 严格消毒隔离 制度。2.感染目标监测记与非感染分录不及时 室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。 感染病例监 测：1.发现感 染病例，24小自查良好
及时进行仪器设备的清洁、消毒 得到整改 持续改进 目标监测及时记录 得到整改 持续改进
时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。 卫生学监测： 1.含氯消毒剂 等监测每日1监测结果未次，2%戊二醛及时保存 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。 抗菌药物管 理：1.有用药 指征。2.治疗自查良好 性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。 医疗废物管 理：1.按规定 分类、密封保自查良好 存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。 组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培
及时保存检测结果 得到整改 持续改进 持续改进 2012年5月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录 项目 存在问题 整改措施 整改时间及结果 人员培训不足 加强人员培训 得到整改
训 环境管理：1. 布局合理，洁、 污明确标清。 2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。 标准预防：1. 按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。 消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。 感染病例监 测：1.发现感 染病例，24小
自查良好 持续改进 加强人员学习 得到整改 诊疗不同病人前后未按规定严格洗手 自查良好 持续改进 自查良好 持续改进
时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。 卫生学监测： 1.含氯消毒剂 等监测每日1监测结果未次，2%戊二醛及时保存 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。 抗菌药物管 理：1.有用药 指征。2.治疗自查良好 性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。 医疗废物管 理：1.按规定交接登记内分类、密封保容不完整、资存、运送。2.料不齐全 包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。 组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培
及时保存检测结果 得到整改 持续改进 完善相关文字记录 得到整改 2012年6月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录 项目 存在问题 整改措施 整改时间及结果 自查良好 持续改进
训 环境管理：1. 布局合理，洁、 污明确标清。 2.手卫生规自查良好 范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。 标准预防：1. 按规定要求防 护（戴帽子、 口罩、手套、自查良好 穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。 消毒隔离：1. 严格消毒隔离 制度。2.感染 与非感染分目标监测记室，特殊感染录不及时 采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。 感染病例监 测：1.发现感 染病例，24小传染病报告
持续改进 持续改进 目标监测及时记录 得到整改 及时上报传染病 得到整改
时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。 卫生学监测： 1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。 抗菌药物管 理：1.有用药 指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。 医疗废物管 理：1.按规定 分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。 组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培
不及时 报告 自查良好 持续改进 自查良好 持续改进 自查良好 持续改进 2012年7月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录 项目 存在问题 整改措施 整改时间及结果 自查良好 持续改进
训 环境管理：1. 布局合理，洁、 污明确标清。仪器设备清2.手卫生规洁、消毒不及范。3.仪器设时 备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。 标准预防：1. 按规定要求防 护（戴帽子、 口罩、手套、自查良好 穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。 消毒隔离：1. 严格消毒隔离 制度。2.感染未严格遵守与非感染分消毒隔离措室，特殊感染施 采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。 感染病例监 测：1.发现感 染病例，24小自查良好
及时进行仪器设备的清洁、消毒 得到整改 持续改进 加强监督管理 得到整改 持续改进
时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。 卫生学监测： 1.含氯消毒剂 等监测每日1自查良好 次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。 抗菌药物管 理：1.有用药 指征。2.治疗抗生素使用性用药前培不规范 养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。 医疗废物管 理：1.按规定 分类、密封保自查良好 存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。 组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培
持续改进 加强人员培训 得到整改 持续改进 得到整改 2012年8月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录 项目 存在问题 整改措施 整改时间及结果 人员培训不足 加强人员培训 得到整改
训 环境管理：1. 布局合理，洁、 污明确标清。 2.手卫生规自查良好 范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。 标准预防：1. 按规定要求防 护（戴帽子、诊疗不同病口罩、手套、人前后未按穿隔离衣、防规定严格洗护围裙等）。2.手 诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。 消毒隔离：1. 严格消毒隔离 制度。2.感染 与非感染分自查良好 室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。 感染病例监 测：1.发现感 染病例，24小自查良好
持续改进 加强人员学习 得到整改 持续改进 持续改进
时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。 卫生学监测： 1.含氯消毒剂 等监测每日1监测结果未次，2%戊二醛及时保存 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。 抗菌药物管 理：1.有用药 指征。2.治疗自查良好 性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。 医疗废物管 理：1.按规定交接登记内分类、密封保容不完整、资存、运送。2.料不齐全 包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。 组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培
及时保存检测结果 得到整改 持续改进 完善相关文字记录 得到整改 2012年9月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录 项目 存在问题 整改措施 整改时间及结果 自查良好 持续改进
训 环境管理：1. 布局合理，洁、 污明确标清。仪器设备清2.手卫生规洁、消毒不及范。3.仪器设时 备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。 标准预防：1. 按规定要求防 护（戴帽子、 口罩、手套、自查良好 穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。 消毒隔离：1. 严格消毒隔离 制度。2.感染未严格遵守与非感染分消毒隔离措室，特殊感染施 采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。 感染病例监 测：1.发现感 染病例，24小自查良好
及时进行仪器设备的清洁、消毒 得到整改 持续改进 加强监督管理 得到整改 持续改进
时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。 卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。 抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。 医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。 组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培
监测结果未及时保存 及时保存检测结果 得到整改 自查良好 持续改进 自查良好 持续改进 2012年10月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录 项目 存在问题 整改措施 整改时间及结果 人员培训不足 加强人员培训 得到整改
训 环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。 标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。 消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。 感染病例监测：1.发现感染病例，24小
自查良好 持续改进 诊疗不同病人前后未按规定严格洗手 加强人员学习 得到整改 自查良好 持续改进 传染病报告不及时 及时上报传染病报告 得到整改
时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。 卫生学监测： 1.含氯消毒剂 等监测每日1自查良好 次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。 抗菌药物管 理：1.有用药 指征。2.治疗自查良好 性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。 医疗废物管 理：1.按规定交接登记内分类、密封保容不完整、资存、运送。2.料不齐全 包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。 组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培
持续改进 持续改进 完善相关文字记录 得到整改 2012年11月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录 项目 存在问题 整改措施 整改时间及结果 自查良好 持续改进
训 环境管理：1. 布局合理，洁、 污明确标清。仪器设备清2.手卫生规洁、消毒不及范。3.仪器设时 备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。 标准预防：1. 按规定要求防 护（戴帽子、 口罩、手套、自查良好 穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。 消毒隔离：1. 严格消毒隔离 制度。2.感染未严格遵守与非感染分消毒隔离措室，特殊感染施 采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。 感染病例监 测：1.发现感 染病例，24小自查良好
及时进行仪器设备的清洁、消毒 得到整改 持续改进 加强监督管理 得到整改 持续改进
时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。 卫生学监测： 1.含氯消毒剂监测结果未等监测每日1及时保存 次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。 抗菌药物管 理：1.有用药 指征。2.治疗自查良好 性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。 医疗废物管 理：1.按规定交接登记内分类、密封保容不完整、资存、运送。2.料不齐全 包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。 组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培
及时保存检测结果 得到整改 持续改进 完善相关文字记录 得到整改 2012年12月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录 项目 存在问题 整改措施 整改时间及结果 人员培训不足 加强人员培训 得到整改
训 环境管理：1. 布局合理，洁、 污明确标清。 2.手卫生规自查良好 范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。 标准预防：1. 按规定要求防 护（戴帽子、诊疗不同病口罩、手套、人前后未按穿隔离衣、防规定严格洗护围裙等）。2.手 诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。 消毒隔离：1. 严格消毒隔离 制度。2.感染 与非感染分自查良好 室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。 感染病例监 测：1.发现感传染病报告染病例，24小不及时
持续改进 加强人员学习 得到整改 持续改进 及时上报传染病报告 得到整改
时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。 卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。 抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。 医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。 组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培
自查良好 持续改进 抗生素使用不规范 加强人员培训 得到整改 自查良好 持续改进 2013年1月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录 项目 存在问题 整改措施 整改时间及结果 自查良好 持续改进
训 环境管理：1. 布局合理，洁、 污明确标清。仪器设备清2.手卫生规洁、消毒不及范。3.仪器设时 备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。 标准预防：1. 按规定要求防 护（戴帽子、 口罩、手套、自查良好 穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。 消毒隔离：1. 严格消毒隔离 制度。2.感染 与非感染分未严格遵守室，特殊感染消毒隔离措采取隔离，诊施 疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。 感染病例监 测：1.发现感 染病例，24小自查良好
及时进行仪器设备的清洁、消毒 得到整改 持续改进 加强监督管理 得到整改 持续改进
时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。 卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。 抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。 医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。 组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培
自查良好 持续改进 抗生素使用不规范 加强人员培训 得到整改 自查良好 持续改进 2013年2月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录 项目 存在问题 整改措施 整改时间及结果 自查良好 持续改进
训 环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。 标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。 消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。 感染病例监测：1.发现感染病例，24小
自查良好 持续改进 诊疗不同病人前后未按规定严格洗手 加强人员学习 得到整改 自查良好 持续改进 传染病报告 及时上报传染病 得到整改
时内报告、登不及时 记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。 卫生学监测： 1.含氯消毒剂 等监测每日1自查良好 次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。 抗菌药物管 理：1.有用药 指征。2.治疗自查良好 性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。 医疗废物管 理：1.按规定交接登记内分类、密封保容不完整、资存、运送。2.料不齐全 包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。 组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培
报告 持续改进 持续改进 完善相关文字记录 得到整改 2013年3月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录 项目 存在问题 整改措施 整改时间及结果 自查良好 持续改进
训 环境管理：1. 布局合理，洁、 污明确标清。仪器设备清2.手卫生规洁、消毒不及范。3.仪器设时 备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。 标准预防：1. 按规定要求防 护（戴帽子、 口罩、手套、自查良好 穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。 消毒隔离：1. 严格消毒隔离 制度。2.感染未严格遵守与非感染分消毒隔离措室，特殊感染施 采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。 感染病例监 测：1.发现感 染病例，24小自查良好
及时进行仪器设备的清洁、消毒 得到整改 持续改进 加强监督管理 得到整改 持续改进
时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。 卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。 抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。 医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。 组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培
监测结果未及时保存 及时保存检测结果 得到整改 抗生素使用不规范 加强人员培训 得到整改 自查良好 持续改进 2013年4月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录 项目 存在问题 整改措施 整改时间及结果 人员培训不足 加强人员培训 得到整改
训 环境管理：1. 布局合理，洁、 污明确标清。 2.手卫生规自查良好 范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。 标准预防：1. 按规定要求防 护（戴帽子、诊疗不同病口罩、手套、人前后未按穿隔离衣、防规定严格洗护围裙等）。2.手 诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。 消毒隔离：1. 严格消毒隔离 制度。2.感染 与非感染分自查良好 室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。 感染病例监 测：1.发现感 染病例，24小传染病报告
持续改进 加强人员学习 得到整改 持续改进 及时上报传染病 得到整改
时内报告、登不及时 记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。 卫生学监测： 1.含氯消毒剂 等监测每日1自查良好 次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。 抗菌药物管 理：1.有用药 指征。2.治疗自查良好 性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。 医疗废物管 理：1.按规定交接登记内分类、密封保容不完整、资存、运送。2.料不齐全 包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。 组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培
报告 持续改进 持续改进 完善相关文字记录 得到整改 2013年5月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录 项目 存在问题 整改措施 整改时间及结果 自查良好 持续改进
训 环境管理：1. 布局合理，洁、 污明确标清。仪器设备清2.手卫生规洁、消毒不及范。3.仪器设时 备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。 标准预防：1. 按规定要求防 护（戴帽子、 口罩、手套、自查良好 穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。 消毒隔离：1. 严格消毒隔离 制度。2.感染未严格遵守与非感染分消毒隔离措室，特殊感染施 采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。 感染病例监 测：1.发现感 染病例，24小自查良好
及时进行仪器设备的清洁、消毒 得到整改 持续改进 加强监督管理 得到整改 持续改进
时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。 卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。 抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。 医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。 组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培
自查良好 持续改进 抗生素使用不规范 加强人员培训 得到整改 自查良好 持续改进 2013年6月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录 项目 存在问题 整改措施 整改时间及结果 自查良好 持续改进
训 环境管理：1. 布局合理，洁、 污明确标清。 2.手卫生规自查良好 范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。 标准预防：1. 按规定要求防 护（戴帽子、诊疗不同病口罩、手套、人前后未按穿隔离衣、防规定严格洗护围裙等）。2.手 诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。 消毒隔离：1. 严格消毒隔离 制度。2.感染 与非感染分自查良好 室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。 感染病例监 测：1.发现感 染病例，24小传染病报告
持续改进 加强人员学习 得到整改 持续改进 及时上报传染病 得到整改
时内报告、登不及时 记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。 卫生学监测： 1.含氯消毒剂 等监测每日1监测结果未次，2%戊二醛及时保存 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。 抗菌药物管 理：1.有用药 指征。2.治疗自查良好 性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。 医疗废物管 理：1.按规定交接登记内分类、密封保容不完整、资存、运送。2.料不齐全 包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。 组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培
报告 及时保存检测结果 得到整改 持续改进 完善相关文字记录 得到整改 2013年7月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录 项目 存在问题 整改措施 整改时间及结果 自查良好 持续改进
训 环境管理：1. 布局合理，洁、 污明确标清。仪器设备清2.手卫生规洁、消毒不及范。3.仪器设时 备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。 标准预防：1. 按规定要求防 护（戴帽子、 口罩、手套、自查良好 穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。 消毒隔离：1. 严格消毒隔离 制度。2.感染未严格遵守与非感染分消毒隔离措室，特殊感染施 采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。 感染病例监 测：1.发现感 染病例，24小自查良好
及时进行仪器设备的清洁、消毒 得到整改 持续改进 加强监督管理 得到整改 持续改进
时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。 卫生学监测： 1.含氯消毒剂 等监测每日1自查良好 次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。 抗菌药物管 理：1.有用药抗生素使用指征。2.治疗不规范 性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。 医疗废物管 理：1.按规定 分类、密封保自查良好 存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。 组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培
持续改进 加强人员培训 得到整改 持续改进 2013年8月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录 项目 存在问题 整改措施 整改时间及结果 人员培训不足 加强人员培训 得到整改
训 环境管理：1. 布局合理，洁、 污明确标清。 2.手卫生规自查良好 范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。 标准预防：1. 按规定要求防 护（戴帽子、诊疗不同病口罩、手套、人前后未按穿隔离衣、防规定严格洗护围裙等）。2.手 诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。 消毒隔离：1. 严格消毒隔离 制度。2.感染 与非感染分自查良好 室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。 感染病例监 测：1.发现感 染病例，24小自查良好
持续改进 加强人员学习 得到整改 持续改进 持续改进
时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。 卫生学监测： 1.含氯消毒剂 等监测每日1监测结果未次，2%戊二醛及时保存 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。 抗菌药物管 理：1.有用药 指征。2.治疗自查良好 性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。 医疗废物管 理：1.按规定交接登记内分类、密封保容不完整、资存、运送。2.料不齐全 包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。 组织管理：1.感染管理规章制度落实。2.医院感染监控小组履行职责。3.科室感染管理自查。4.人员参加培
及时保存检测结果 得到整改 持续改进 完善相关文字记录 得到整改 2013年9月 骨科医院感染管理工作自查及整改记录 项目 存在问题 整改措施 整改时间及结果 自查良好 持续改进
训 环境管理：1.布局合理，洁、污明确标清。2.手卫生规范。3.仪器设备清洁、消毒。4.湿式清扫、环境整洁。5.定期开窗，空气情新。6.动态消毒清洗每年1-2次（紫外线灯管每周1次）。 标准预防：1.按规定要求防护（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。 消毒隔离：1.严格消毒隔离制度。2.感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3.拟诊传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一灭菌。5.目标监测记录情况。 感染病例监测：1.发现感染病例，24小
自查良好 持续改进 自查良好 持续改进 未严格遵守消毒隔离措施 加强监督管理 自查良好 持续改进
时内报告、登记。2.感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100% 。 卫生学监测：1.含氯消毒剂等监测每日1次，2%戊二醛每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日常监测）记录。 抗菌药物管理：1.有用药指征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用法恰当。4.联合用药有指征。5.围手术期用药方法正确。 医疗废物管理：1.按规定分类、密封保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料齐全。
自查良好 持续改进 抗生素使用不规范 加强人员培训 自查良好 持续改进
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