单病种质量控制指标(1)

单病种质量控制指标（讨论稿）

一、急性心肌梗死

（一） 到达医院后即刻使用阿司匹林 /阿司匹林合用氯吡格雷（有禁忌者应给予氯吡格雷） 。

（二）实施左心室功能评价。

Ⅰ级：无心力衰竭征象，但PCWP(肺毛细血管楔嵌压)可升高，病死率0-5%。

Ⅱ级：轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，有肺淤血的X线表现，病死率10- 20%。

Ⅲ级：重度心力衰竭，出现急性肺水肿，肺罗音出现范围大于两肺的50%，病死率35-40%。

Ⅳ级：出现心源性休克，收缩压小于90mmHg，尿少于每小时 20ml，皮肤湿冷，发绀，呼吸加速，脉率大于100次/分，病死率 85-95%。

（三）再灌注治疗（仅适用于STEMI） 。

STEMI 住院后30分钟给予溶栓治疗（发病12小时内、年龄小于75岁、无禁忌症的），有条件的可急诊PCI。

1、低分子肝素5000μ，皮下注射，每日两次，7-10天（溶栓者6小时后应用）。

2、立即给阿司匹林0.3嚼服，氯比格雷0.3口服，第二天始阿司匹林0.3口服，每日一次，连用5-7天后改0.1每日一次，氯比格雷75mg每日一次，联合抗血小板一个月，然后阿司匹林0.1每日一次，长期服

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用，有条件的联合氯比格雷50mg服用一年。

3、所有AMI入院后只要无禁忌症,，即刻给倍他乐克6.2mg每日两次，根据病情加重药量，只要能耐受需长期服药，不能突然停药。 （四）、所有AMI只要无禁忌症，均需服ACEI/ARB，并长期服用。 （五）、他汀类药物（阿托伐他汀10mgqd)，不论血脂升高及否，均需服用1-3个月。

（六）、硝酸脂类药物，静滴或口服。

（七）、中医药治疗如灯盏花素、银杏叶、血塞通注射液等，可适当选用。

（八）、出院时，一般一个月内仍需继续服用：阿司匹林加氯比格雷、ACEI/ARB、他汀类药物、 β—阻滞剂（五联）。

（九）、为AMI提供健康教育。生活模式转变、去除危险因素（高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、吸烟、各种炎症等）。 （十）统计平均住院日/住院费用。 二、心力衰竭

（一）急性心力衰竭

1.左心室功能评价（收缩性、舒张性、混合性）、AMI killip分级（1-4级）。

2.去除病因及诱因。

3.面罩吸氧，血氧饱和度≥95%。

4.快速利尿。速尿40mg静注，重度40-100mg静注或5-40mg/h，静滴。 5.收缩压不低于100mmhg的，立即给硝酸甘油静滴。（降低心脏的前后

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负荷，扩张冠脉，目前不主张使用酚妥拉明、硝普钠），剂量根据血压递增调整，开始20μg/分钟。

6.吗啡镇静3-5mg静注，必要时可重复.

7.收缩性心衰及有快速房颤的给西地兰0.4-0.6mg，缓慢静注，AMI西地兰小剂量应用。心衰伴低血压、少尿时，给以多巴胺加利尿剂 （二）慢性心力衰竭质量控制指标 一、实施左心室功能评估： 1.收缩性心衰（LVEF<45%)。

2.舒张性心衰（LVEF正常，A峰>E峰、心脏大小正常） 3.心功能分级(NYHA分级)

心功能Ⅰ级（代偿期）：一般体力活动不引起疲劳、心悸、气短。 心功能Ⅱ级（心衰Ⅰ 度）：一般体力活动如急行、上楼2-3层等引起疲劳、心悸、气短或心绞痛发作、心率增快等。

心功能Ⅲ级（心衰Ⅱ 度）：体力活动明显受限，休息时无症状，可有夜间呼吸困难。

心功能Ⅳ级（心衰Ⅲ度）：静息状态下有心悸、气短等症状，心率增快、肝大、肺部湿啰音、双下肢水肿等。

二、住院后即刻使用利尿剂，注意监测电解质尤其是血钾。

利尿剂是心衰的基本药物，利尿剂可控制体液潴留，降低心脏前负荷，对舒张和收缩性心衰均有效，能快速改善心力衰竭患者的症状和运动耐量。

注意不单独使用，应从小剂量开始，逐渐加量，每日减少0.5-1.0kg

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体重为宜，积极纠正电解质紊乱，水肿消失改维持量。

氢氯噻嗪：开始12.5-25mg，1-2次/日，维持量12.5-25mg，1/日。 呋塞米：开始20mg，1-2次/日，维持量20mg，1/日。目前提倡首选泮利尿剂。

慢性心衰一般不静脉用速尿。

三、住院后即刻使用ACEI/ARB及醛固酮拮抗剂。

1.ACEI能缓解心力衰竭症状，改善心室重塑，降低死亡率及再住院率，循证医学的证据奠定了ACEI作为心衰治疗的基石和首选药物地位，适用于各期心衰。

卡托普利：6.25mg，tid，靶剂量50mg，tid。 赖诺普利：2.5-5mg，qd，靶剂量20-40mg，qd。 依那普利：5mg，bid，靶剂量10-20mg，bid。

2.ARB血管紧张素受体拮抗剂，不作首选，不能耐受ACEI可选用。

氯沙坦、坎地沙坦。

3.醛固酮拮抗剂：螺内脂（安体舒通）。

螺内脂+ACEI可使严重心衰病死率降低30%，住院率降低35%。 用法：20mg，1-2次/日。

注意： Ⅱ、 Ⅲ度心衰应首选，要联合ACEI类、肾功能不全慎用，血肌酐>266umol/L，停药，血钾>5.5应停药。 四、即刻使用β—受体阻滞剂

β—受体阻滞剂主要抑制交感活性，降低心肌耗氧，抑制心室

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重构。美托洛尔能降低心衰病人病死率34%， β—受体阻滞剂可改善心衰症状，提高生活质量和运动耐量，降低心绞痛和心律失常的发生，减少住院率，延长寿命。常用药物除β—乐克外，有卡维地洛、比索洛尔，用于Ⅲ以外的所有心衰患者。

倍他乐克（控释片），12.5-25mg，qd，靶剂量20mg，qd. 注意：应早期应用，从小剂量开始，2-3个月效果明显，心率应控制在静息时55-60次/分之间，避免突然停药。

五、住院期间维持使用利尿剂+ACEI/ARB+β—受体阻滞剂+醛固酮拮抗剂，注意适应症、禁忌症、副作用。

六、以上治疗无效时属收缩障碍性心衰，加用地戈辛。

地戈辛，降低交感神经兴奋性，增加心肌收缩力，降低肾素释放，改善症状，提高生活质量及运动耐量，但不改善患者的存活率。用于已开始使用ACEI和β—受体阻滞剂但症状无缓解的重症患者。慎用于70岁以上或肾功能损害的患者。不用于有窦缓或AVB患者及舒张功能障碍的患者。

七、出院时继续服用利尿剂+ACEI/ARB+β—受体阻滞剂+醛固酮拮抗剂有明示。

八、其他正性肌力药物，如西地兰、多巴酚丁胺、米力农，缺乏循证

医学证据，不主张对慢性心衰使用，在终末期心衰可作为短期姑息治疗。 九、舒张功能障碍性心衰

β—受体阻滞剂（25-50mgqd）+钙离子拮抗剂+利尿剂

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+ACEI/ARB，不用正性肌力药物。

十、硝酸脂类药物只在急性心衰顽固性心衰或管理方式心衰时静脉应用。

十一、其他治疗：心脏同步化治疗、干细胞移植、心脏移植等。 十二、提供心衰健康教育（体位、饮食、戒烟限酒、避免劳累、按时服药等注意事项）。

三、住院病人社区获得性肺炎

（一）判断是否符合入院标准。社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。

（二）氧合评估。低氧血症及CAP预后不良显著相关,具有低氧血症的患者入住ICU、机械通气、脓毒性休克的发生几率显著增加。低氧血症是死亡的独立影响因素之一，死亡风险随低氧血症程度的加重而增加。我国CAP指南将呼吸空气时PaO2＜60mmHg,PaO2/FiO2＜300用作住院标准之一，并将PaO2＜60mmHg,PaO2/FiO2＜300，且需要机械通气治疗作为评价重症肺炎的标准之一。美国和欧洲的指南将PaO2/FiO2＜250作为入住ICU的标准之一。 尽早对CAP患者进行氧合评估，对低氧血症者积极救治，尽快改善氧合，有助于改善患者预后。 （三）病原学诊断。

1、住院24 小时以内，采集血、痰培养； 2、在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养。 （四）抗菌药物时机。

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1、入院8小时内接受抗菌药物治疗；(具体药物收治科室讨论决定）

2、入院4小时内接受抗菌药物治疗； 3、入院6小时内接受抗菌药物治疗。 （五）起始抗菌药物选择。

1、重症患者起始抗菌药物选择； (具体药物收治科室讨论决定） 2、非重症患者起始抗菌药物选择； 3、目标抗感染药物的治疗选择。

（六）初始治疗72小时后无效者，重复病原学检查。 （七）抗菌药物疗程（平均天数） 。 （八）为患者提供：戒烟咨询/健康辅导。 （九）符合出院标准及时出院。 （十）平均住院日/住院费用。 四、缺血性脑梗死

（一）卒中接诊流程。 1、按照卒中接诊流程； 2、神经功能缺损NIHSS评估；

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神经功能缺损评分（NIHSS）检查评分1a意识水平：0=清醒，反应敏锐即使不能全面评价（如气管插管、语言障1=嗜睡，最小刺激能唤醒病人完成碍、气管创伤、绷带包扎等），检查者也指令、回答问题或有反应必须选择1个反应。只在病人对有害刺激2=昏睡或反应迟钝，需要强烈反复无反应时（不是反射），方记录3分。刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反应3=仅有反射活动或自发反应，或完全没反应、软瘫、无反应意识水平提问：（仅对最初回答评分，0=都正确检查者不要提示）1=正确回答一个询问月份，年龄。回答必须正确，不能大2=两个都不正确或不能说致正常。失语和昏迷者不能理解问题记2分，病人因气管插管、气管创伤、严重构音障碍、语言障碍或其他任何原因不能说话者（非失语所致）记1分。意识水平指令：要求睁眼、闭眼：非瘫痪手握拳、张手。0=都正确若双手不能检查，用另一个指令（伸舌）。1=正确完成一个仅对最初的反应评分，有明确努力但未完2=都不正确成也给评分。若对指令无反应，用动作示意，然后记录评分。对创伤、截肢或其他生理缺陷者，应给予一个适宜的指令。凝视：只测试水平眼球运动。对自主或反射性（眼头）眼球运动记分。若眼球侧视能被0=正常自主或反射性活动纠正，记录1分。若为1=部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视孤立性外周神经麻痹（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ），记异常，但无被动凝视或完全凝视麻1分。在失语病人中，凝视是可测试的。痹）对眼球创伤、绷带包扎、盲人或有视觉或2=被动凝视或完全凝视麻痹（不视野疾病的患者，由检查者选择一种反射能被眼头动作克服）性运动来测试。建立与眼球的联系，然后从一侧向另一侧运动，偶尔能发现凝视麻痹。视野:0=无视野缺失用手指数或视威胁方法检测上、下象限视1=部分偏盲野。如果病人能看到侧面的手指，记录正2=完全偏盲常。如果单眼盲或眼球摘除，检查另一只3=双侧偏盲（全盲，包括皮质盲）眼。明确的非对称盲（包括象限盲），记1b1c23

3、45分钟内完成颅脑CT、血常规、急诊生化、凝血功能检查。 （二）房颤患者的抗凝治疗。

（三）组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/或尿激酶应用的评估。 （四）入院48小时内阿司匹林或氯吡格雷治疗。

（五）评价血脂水平。（有适应证者给予他汀类药物口服）

（进行LDL-C的检测及评估，对于LDL-C升高的患者应给予降脂治疗）

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（六）评价吞咽困难。（给予饮食、进食、口服药物之前进行） （七）预防深静脉血栓（DVT） 。 （不能下床活动的患者于入院2天后进行）

（八）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。 （九）为患者提供：卒中的健康教育。 （十）住院24小时内接受血管功能评价。 （十一）平均住院日/住院费用。

五、剖宫产术

（一）术前全身健康状况评价。

新生儿Apgar评分标准

评分标准

体征

0

1 身体红,

皮肤颜色

青紫或苍白

四肢青紫

心率(次/分)

无

＜100 有些动

弹足底或插鼻反

无反应

应

眉 四肢略屈

肌张力

松弛

曲

呼吸

无

慢,不规

正常,哭声响

评分

2

1分钟 5分钟

全身红

＞100

作,如皱哭,喷嚏

四肢活动

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则

8-10分为正常、4-7分为轻度窒息、0-3分重度窒息。分别于生后1分钟、5分钟和10分钟进行，如婴儿需复苏，15、20分钟仍需评分。1分钟仅是窒息诊断和分度的依据，5分钟及10分钟评分有助于判断复苏效果及预后。

（二）产科专科检查，如胎位、先露、胎心、宫高、腹围等。 （三）合理使用抗菌药物（平均天数） 。 （围手术期预防用药首选一代头孢类药物，若存在感染高危因素如胎膜破裂、产前出血等妊娠并发症或临产后剖宫产可选择第一代或第二代头孢菌素加甲硝唑或单用头孢西丁。胎儿娩出后断脐后给予预防用药，手术超过3h加用抗菌药物一次，一般应短程预防用药，手术当天用药结束后不必再用，若有感染高危因素者，术后24h可再用1-3次，特殊情况（病程有记录）可延长至72h.）

（四）辅助检查：血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、心电图、乙肝、HIV、RPR、HCV、凝血功能、B 超、胎心监测、必要时病理学检查。

（五）手术适应证。

1、骨产道异常：①骨盆显著狭窄或畸形；②轻度骨盆狭窄试产失败③相对性头盆不称（如巨大儿，持续性枕后位等）。

2、软产道异常：①软产道畸形如高位阴道完全性横隔；阴道纵隔伴胎位异常；双子宫未孕之子宫阻塞产道或妊娠子宫扭转；其他严重畸形使胎儿不能或不宜经阴道分娩者。②软产道手术史，如a.双子宫畸形吻合术后；b.瘢痕子宫：有前次剖宫产史，前次的手术指征在此次妊娠依然存在，

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或本次妊娠离前次剖宫产间隔时间过短（≤3年）者或有原子宫切口感染愈合欠佳病史者，此次宜作剖宫产术；若前次剖宫产切口在子宫体部则此次应行剖宫产术；如曾作过子宫肌瘤剜除术且切入宫腔者，此次亦应考虑剖宫产术;c.子宫脱垂矫治术后；d.生殖道瘘修补或陈旧性会阴Ⅲ度撕裂修补术后；e.阴道疤痕形成狭窄者如阴道灼伤、阴道肿物摘除术或阴道损伤修补术后。③宫颈因素，如宫颈疤痕；宫颈水肿坚硬不易扩张；宫颈痉挛性狭窄环经处理不能纠正者。④外阴因素 严重外阴 水肿不能有效消除者、外阴、阴道静脉曲张者。⑤子宫缩复环未能松解伴胎儿宫内窘迫者。⑥病理性缩复环或先兆子宫破裂⑦软产道相关肿瘤，如卵巢肿瘤、子宫下段或宫颈部肌瘤、子宫颈癌或盆腔肿瘤阻碍先露下降者。

3、产力异常 原发或继发性宫缩乏力：出现产程进展滞缓或产妇衰竭，经处理无效者；宫缩不协调或强直性子宫收缩，短时间内不能纠正，且出现胎儿宫内窘迫者。

4、胎位异常：横位，臀位足先露，完全臀位而有不良分娩史者，臀位估计胎儿在3500g以上时，胎头过度仰伸呈望星式臀位，额先露、面先露，前不均倾，高直后位，高直前位并滞产。

5、有其他异常分娩史：①多次死产或难产；②前次剖宫产术后感染、出血；③阴道助产失败，胎儿仍存活。

6、胎儿因素 ①胎儿窘迫；②胎儿珍贵：如以往有难产史又无胎儿存活者，多年不育，反复自然流产史、死胎史迫切希望得到活婴者，均应适当放宽剖宫产指征；③胎儿宫内生长受限、羊水过少；④双胎胎头嵌顿、第一个胎儿横位或臀为而第二个胎儿为头位，估计可能出现胎头交锁或已

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发生胎头交锁；⑤联体双胎；⑥巨大儿（体重≥4000g）;⑦经积极努力无法阴道分娩的畸形儿；⑧脐带脱垂胎儿仍存活者、脐带先露、脐带过短或相对过短（绕颈或绕身）妨碍先露下降或出现胎儿宫内窘迫者；脐带绕颈≥3周，胎儿监护异常者；⑨早产儿及低体重儿，剖宫产可减少新生儿颅内出血的发生率；⑽多胎妊娠可放宽剖宫产指征。 7、妊娠并发症

（1）重度子痫前期需及时终止妊娠，宫颈评分＜6分或有其他引产禁忌时；子痫及妊娠高血压疾病严重并发症如脑血管意外、心衰、HELLP综合征、肝肾功能损害、DIC、胎盘早剥等。

（2）产前出血：如前置胎盘、胎盘早剥、胎盘前置血管破裂等。 （3）过期妊娠试产失败或短时间内试产无进展者。 （4）严重的妊娠期糖尿病

（5）高龄初产妇（年龄≥35岁），特别是合并臀位，或有难产史而无活婴者，可适当放宽剖宫产指征。 （6）严重Rh母儿血型不合溶血症 （7）巨大外阴湿疣、急性生殖器疱疹感染 8、内科合并症

（1）心脏病 手术指征：①有心衰病史；②心功能Ⅲ级或Ⅲ级以上；③心房纤颤或心肌炎。

（2）肝脏疾病 重型肝炎、急性脂肪肝、肝内胆汁淤积症等。 （3）肾小球肾炎

（4）肺部疾病 晚期肺结核、严重支气管扩张、肺大部分切除术后肺

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功能减退

（5）脑血管疾病 脑血管栓塞或脑动脉瘤及脑动静脉异形等 （6）其他 如各种血液病、重症肌无力、DIC等 9、外科合并症

脑出血、腹部及会阴部损伤、骨盆骨折、胸廓畸形、膀胱肿瘤、下泌尿道手术史等。

10、引产失败、阴道助产失败等。

（六）手术输血量（酌情） 。 评估产后出血量

（七）术后并发症相应治疗，如羊水栓塞、出血、DIC、感染等。 （八）切口愈合：Ⅱ/甲。 （九）住院九天内出院。 （十）符合出院标准及时出院。

（十一）为妊妇提供母乳喂养健康知识教育。 （十二）平均住院日/住院费用。

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