姓名：身份证号：出生年月日:户口地北京市朝阳区姓名：与被监护人关系：第一监护人父亲（ ）母亲（ ）其他（ ）姓名：与被监护人关系：第二监护人父亲（ ）母亲（ ）其他（ ）家庭住址：通信地址：收件人：邮政编码：既往病史：考生本人和监护人保证以上信息准确无误。考生签字： 监护人签字：说明：1.没有括号的项目为填写项，有括号的项目为选择项。
2.“第二监护人”信息如果没有，可以不填，其他信息为必填项。 3.通信地址、收件人和邮政编码用于接收录取通知书，必须准确。 4.“既往病史”必填，重大疾病请如实填写，没有填“无”。
届别： 应届 ( ) 往届 ( )性别： 男（ ）女（ ）政治面貌：群众 ( ) 团员 ( )民族：户别：非农( ) 农户( )性别：男（ ）女（ ）联系电话：单位：性别：男（ ）女（ ）联系电话：单位：
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