TACE治疗既往有肝功能衰竭史肝癌患者七例

杨柏帅;施裕新;袁敏;王介非;周粟;王峻峰

【摘 要】Objective To discuss the safety and efficacy of transcatheter arterial chemoembolization (TACE) in treating patients with inoperable hepatocellular carcinoma (HCC) who has a history of hepatic failure. Methods A total of 7 HCC patients who had a history of hepatic failure (study group) were enrolled in this study. TACE was carried out in all these 7 patients. Other 51 patients who had no liver failure history were used as the control group. All the patients were followed up for at least six months. The postoperative adverse events, changes of liver function and the prognosis were recorded, and the results were compared between the two groups. Results In the study group, neither treatment-related death nor severe adverse events occurred. No significant difference in the occurrence of mild adverse events existed between the two groups. After TACE the liver functions, including alanine aminotransferase, total bilirubin, prolonged prothrombin time, albumin, etc. in the study group were significantly worse than those in the control group,groups. Conclusion For patients with inoperable hepatocellular carcinoma who has a history of hepatic failure, TACE is a safe and effective treatment.%目的：探讨TACE术在既往曾有肝功能衰竭的肝癌患者中应用的安全性和有效性。方法既往有肝功能衰竭病史，接受TACE术的患者7例，既往肝功能衰竭痊愈距行TACE治疗时间平均3.5年。监测其术后不良反应，生化指标变化程度，至少随访6个月，与同期接受TACE术，且无肝功能衰竭病史的51例进行对比。结果有肝功能衰竭史的患者，

TACE术后随访期内无相关性死亡，未发生严重不良反应，轻度不良反应发生率与对照组无显著差异，术后短期内，与对照组相比，丙氨酸转氨酶、总胆红素、凝血酶原时间、白蛋白均有明显异常，但术后1个月，上述指标均能恢复，且术后6个月随访，两组肿瘤控制率无明显差异。结论对于既往有肝功能衰竭病史，且有无法手术切除的肝癌患者，仍可行TACE术，且是一项安全的治疗手段。 【期刊名称】《介入放射学杂志》 【年(卷),期】2014(000)009 【总页数】4页(P805-808)

【关键词】肝细胞肝癌;肝衰竭;经导管内动脉化疗栓塞术 【作 者】杨柏帅;施裕新;袁敏;王介非;周粟;王峻峰

【作者单位】201508 复旦大学附属公共卫生临床中心影像科;201508 复旦大学附属公共卫生临床中心影像科;201508 复旦大学附属公共卫生临床中心影像科;201508 复旦大学肝病临床中心;201508 复旦大学附属公共卫生临床中心影像科;201508 复旦大学附属公共卫生临床中心影像科 【正文语种】中 文 【中图分类】R735.7

对于既往有肝功能衰竭病史的患者，当其患有无法手术切除的肝细胞肝癌（HCC）时，其治疗策略的选择就充满挑战。本研究针对这部分肝癌患者，探讨TACE术的安全性和疗效性。 1.1 研究对象

回顾性研究2012年10月—2013年7月在我中心接受TACE治疗的肝癌患者58

例，所有患者皆患有慢性乙型肝炎、肝硬化，并既往皆接受抗病毒治疗。分为既往有肝功能衰竭病史组，7例，以及对照组，51例。肝功能衰竭组入选标准:病理或临床确诊原发性肝癌（参照卫生部2013年版原发性肝癌诊疗规范），分期为BCLC（Barcelona-Clinic Liver Cancer）A～B期，PS评分0分，Child-Pugh A～B级，既往有肝功能衰竭病史（诊断参照中华医学会制订的2006年版肝功能衰竭诊疗指南），且于肝癌发病前痊愈，从肝功能衰竭痊愈至肝癌确诊，平均时间为3.7年。排除标准:患者为BCLC C～D期，有肿瘤血管侵犯，肝外转移，Child-Pugh C级，3个月内有急性上消化道出血，肝性脑病，难治性腹腔积液，肾功能衰竭，严重冠心病，左室射血分数小于50%，中性粒细胞比例＞0.85，血小板＜50×109/L，以及终末期肿瘤患者。对照组入选标准:既往无肝功能衰竭病史，其余同肝功能衰竭组。 1.2 方法

1.2.1 信息采集完善评估，选择符合入组标准的患者，明确告知病情，得到患者及其家属的配合，签署知情同意书。术前采集患者信息，包括:性别、年龄、各生化指标、BCLC分期、Child积分、分级、1个月内CT或MR图像确定肿瘤负荷（所有病灶最长径总和）；术后3 d再次采集患者各生化指标，记录治疗相关不良反应；术后1个月复查评估，包括术前各检查项目；每例受试者至少随访6个月，并对手术疗效进行评估。所有受试者均接受TACE治疗，手术均有同一名医师操作。

1.2.2 治疗方法常规使用微导管，超选至肝动脉二级或三级肿瘤供血动脉分支，进行化疗栓塞术。通常将化疗药物吡柔比星、奥沙利铂与超液化碘油混合成乳剂，根据肿块大小按具体情况使用不同剂量进行灌注化疗及栓塞术。所有患者术后住:密切观察，常规予谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、复方甘草酸苷保肝，术后3 d予大于1 500m l/d补液量水化，酌情应用抗菌药物。

1.2.3 评价标准术后不良事件评估，采用美国国立癌症研究:通用毒性标准（National Cancer Institute Common Toxicity Criteria Adverse Events NCICTCAE v3.0）来评估TACE术后化疗药物引起的不良反应。主要包括:血液系统毒性、胃肠道反应、心脏毒性、肺脏毒性、泌尿系统反应、神经毒性、皮肤及其附属器反应等。分为0级:无不良反应；1级:轻度不良反应；2级:中度不良反应；3级:严重不良反应；4级:有生命危险或致残的不良反应；5级:致命不良反应。本研究中我们重点关注3级以上不良反应事件。由于本次研究的对象为慢性乙型肝炎、肝硬化患者，多合并门静脉高压、脾功能亢进，故评价不良反应时，如术前白细胞计数、血小板计数偏低者，这2项指标不纳入评价，肝功能情况另行评估。 TACE疗效评估采用mRECIST标准，完全缓解（CR）:全部病灶消失维持4周，无新病灶出现；部分缓解（PR）:缩小≥30%维持4周，无新病灶出现；稳定（SD）:非PR/PD；进展（PD）:增加≥20%或出现新病灶。 1.3 统计分析

记录两组患者基本信息，对其年龄、肿瘤负荷、BCLC分期、Child积分进行t检验，判断组间有无差异。同样方法判断两组患者术前、术后各生化数据变化情况。并对患者预后疗效采用χ2检验。所有统计采用SPSS16.0统计分析软件。P＜0.05为差异有统计学意义。 2.1 两组患者临床参数 见表1。 2.2 安全性评估

2.2.1 术后1个月内治疗相关死亡事件肝功能衰竭组0例，对照组1例（2%），死亡原因:进行性肝功能衰竭。肝功能衰竭组未发生严重不良反应。两组患者中共有44例（75.9%）出现轻微不良反应，主要为栓塞后综合征:疼痛30例（51.7%）；恶心、呕吐19例（32.8%）、发热38例（65.5%）。这些不良反

应的发生率，在两组患者之间没有差异。NCICTCAE 5级不良反应:对照组1例，治疗后肝功能衰竭；两组患者均未发生4级、3级不良反应事件。TACE后肝功能检测变化见表2。 2.3 疗效评估

术中各类药物应用剂量见表3，术后3、6个月评价疗效，见表4。

对于少部分既往有肝功能衰竭病史，肝储备功能较低，但又无法接受手术切除的肝细胞肝癌患者，其治疗策略的选择就充满挑战。TACE治疗是否安全，能否有效控制肿瘤，延长患者生存期，改善患者生活质量，目前尚缺乏共识。有鉴于此，我们的研究着重探讨了这部分患者TACE治疗的安全性和有效性。

Maluccio等［1］研究显示，TACE术后，治疗相关并发症总发生率11.9%，病死率1%，约有0.5%患者会发生进行性肝功能衰竭；同样，Poon等［2］研究也显示，治疗相关并发症发生率约为11.4%。尤其是对于肿瘤直径大于10 cm、治疗前白蛋白水平低于35 g/L患者，术后死亡风险显著上升［3］。其中，最严重的治疗相关不良事件就是肝功能衰竭。本研究显示，只要辅以良好评估、合理手术、密切监测，既往有肝衰竭病史的患者同样可以耐受TACE治疗，研究组的所有7例患者，术后1个月内，均没有出现肝功能衰竭和死亡，同样也没有出现肿瘤破裂、缺血性胆囊炎、肺动脉栓塞、上消化道出血、细菌性腹膜炎、胸腔积液等严重不良反应。而对照组出现的1例术后肝功能衰竭，我们考虑其与肿瘤进展的相关性更大。对于较轻的不良反应，如栓塞后综合征，研究组和对照组发生率相似。本组患者术后均没有发生4级或3级不良反应，与Dhanasekaran等［4］的结果相同。术后短期内，既往有肝功能衰竭病史的患者，丙氨酸转氨酶、总胆红素、凝血酶原时间及白蛋白水平，较对照组均有明显差异，Child积分也显著上升，但是，术后1个月，肝功能衰竭组患者，这些指标都能恢复至术前水平，且与对照组无明显差异。从而证实，我们治疗的安全性不亚于El-Serag的研究结果［5］。因

此，对于既往有肝功能衰竭病史的肝癌患者，TACE术是安全的。

为了研究TACE疗效及患者预后，Maluccio等［1］进行了大样本的随机对照试验，结果显示，对于无法手术切除的肝癌患者，从第一次TACE术起，中位生存期为21个月，1、2、3年总生存率分别为66%、46%、33%，性别、年龄、种族和既往手术史对于预后无影响，Okuda分级、肝外转移、门静脉侵犯、肿瘤数目、最大病灶直径是重要的预后因素，多因素分析中，Okuda分级，肝外转移，肿瘤数目和最大直径大于5 cm，是独立的预后因素。从已有的随访数据可以看出，术后3个月，肝功能衰竭组肿瘤控制率稍低于对照组，术后6个月，两组患者的肿瘤控制率基本相同。从中可以推断，对于无法手术切除的既往有肝功能衰竭病史的肝癌患者，TACE同样有效，进一步的研究有待更大的样本和更长的随访时间。 对于TACE术中化疗药物的应用，也存在一定争议。季玉峰等［6］认为，对于这部分肝功能较差的患者，手术过程中需要尽可能做到超选择性插管，而且提倡小剂量化疗方案。目前尚无证据显示TACE较TAE（经导管肝动脉栓塞术

Conventional transarterial embolization）有更多优势。同样，Morse等［7］的研究也提示，相较TAE术，TACE可以改善肿瘤进展时间，但对患者总生存时间，则没有优势。然而，Poon等［2］却提出，其研究中有4例患者达到CR，而这4例患者均接受大剂量多柔比星化疗（150 mg），因此他们认为，大剂量化疗可以有效地控制肿瘤，使其完全坏死。单从安全性角度而言，对于既往有肝功能衰竭病史的患者，减少、甚至放弃化疗药物的使用，可以避免可能引起的严重不良反应，但是，为了达到最佳治疗效果，TAE术暂时无法完全代替TACE术。在我们的研究中，两组患者应用的栓塞碘油和化疗药物剂量之间没有差异，结合之前的安全性及疗效研究，我们仍然认为，在既往有肝功能衰竭病史的无法手术切除的肝癌患者中，推荐采用TACE术。

对于既往有肝功能衰竭病史，患有无法手术切除的肝癌患者，TACE术或许是一项

安全、有效的治疗。重复治疗的选择，可以依据肿瘤治疗效果和患者耐受性而定。进一步的研究还需要大样本、随机、对照临床试验。我们相信，随着新的DEB-TACE（Drug-eluting beads transarterial chemoembolization）的发展，肝细胞肝癌患者的预后将得到进一步的改善。

【相关文献】

［1］Maluccio MA，Covey AM，Porat LB，et al.Transcatheter arterial embolization with only particles for the treatment of unresectable hepatocellular carcinoma［J］.JVasc Interv Radiol，2008，19:862-869.

［2］Poon RT，Tso WK，Pang RW，et al.A phaseⅠ/Ⅱtrial of chemoembolization for hepatocellular carcinoma using a novel intra-arterial drug-eluting bead［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2007，5:1100-1108.

［3］Poon RT，Ngan H，Lo CM，et al.Transarterial chemoembolization for inoperable hepatocellular carcinoma and postresection intrahepatic recurrence［J］.JSurg Oncol，2000，73:109-114.［4］Dhanasekaran R，Kooby DA，Staley CA，et al.Comparison of conventional transarterial chemoembolization（TACE）and chemoembolization with doxorubicin drug eluting beads（DEB）for unresectable hepatocelluar carcinoma（HCC）［J］.J Surg Oncol，2010，101:476-480.

［5］El-Serag Hb MJ，treatment of hepatocellular carcinoma. Gastroenterology［J］.期刊名称缺失，2008，134:1752-1763.

［6］季玉峰，程永德.肝动脉化疗栓塞治疗难治性肝癌的若干问题［J］.介入放射学杂志，2006，15:705-706.

［7］Morse MA，Hanks BA，Suhocki P，et al.Improved time to progression for transarterial chemoembolization compared with transarterial embolization for patients with unresectable hepatocellular carcinoma［J］.Clin Colorectal Cancer，2012，11:185-190.