管道铺设

工程质量报验表

工程名称： 丁家庄二期（含柳塘片区）保障性住房项目A6、A9地块道路及雨污

编号：B.1.4 — 001 致： 江苏全成建设顾问有限公司 （项目监理机构） 我方已完成 A6 1# w1-w5 管道铺设 工作，经自检合格，请予以验收。 附件： √隐蔽工程质量检验资料 □√检验批质量检验资料 □□分项工程质量检验资料 □测量放线资料 □ 施工项目经理部（章）： 项目经理或项目技术负责人（签字） 年 月 日 项目监理机构签收人姓名及时间 施工项目经理部签收人姓名及时间 监理验收及平行检验情况： 1.收到施工单位自检资料和验收记录表共 页，该项报验内容系共 次报验。 检查人（签字）： 年 月 日 监理验收意见; □验收合格，可进行后续施工。 □验收不合格，不得进入下道工序施工，应于 月 日前整改完毕自检合格后重新报验。 项目监理机构（章）： 专业监理工程师（签字）： 年 月 日 注：本报验表分为隐蔽工程质量报验（B..1.41）、检验批质量报验（B.1.42）、分项工程质量报验（B.1.43）、测量放线报验（B.1.44）及其他报验（B.1.4 ）。 第五版表 江苏省住房和城乡建设厅监制